Психология общения медицинского работника и больного (2)

Общение и его лечебной в значимость деятельности.

Общение – многоплановый процесс контактов развития между людьми.

Общение играет роль немаловажную в жизни и деятельности людей. Без невозможно общения, например, развитие культуры, искусства, жизни уровня, т.к. только при помощи общения, опыт накопленный поколений прошлого времени передаётся поколениям новым. Актуальным вопросом на сегодняшний день общение является медработника и больного. Многим из нас бывать приходилось в больнице, поликлинике или в каком-лечебном либо учреждении, где каждый из нас врачом с общался или медсестрой. Но задумывался ли кто-насколько, нибудь это общение влияет на нас, а течение на точнее нашего заболевания, и каким образом может медработник улучшить наше состояние? Конечно, сказать можно, что всё зависит от лекарств, нам которые назначает врач и выдаёт медсестра, от процедур лечебных также назначаются врачом, но это всё не ещё, что необходимо для полного Самое. выздоровления главное это правильный настрой, зависит который от психического и от эмоционального состояния пациента. На пациента состояние огромное влияние оказывает отношение к медработника нему. И если пациент доволен, например, врачом с беседой, который его внимательно выслушал, в обстановке спокойной и дал ему соответствующие советы, то уже это первый шаг к выздоровлению. Далее в реферате своём я постараюсь подробнее раскрыть психологию медицинского общения работника и больного.

Особенности взаимоотношений в деятельности лечебной.

Психологические особенности пациента в условиях взаимоотношений лечебных и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими медицинского особенностями работника. Кроме того, лицами, контакт в вовлечёнными с пациентом, могут быть врач, медсестра, психолог, социальный работник.

В лечебной деятельности особая формируется связь, особые отношения между работниками медицинскими и пациентами, это отношения между больным и врачом, медсестрой и больным. Образуется по словам И.связь Харди «врач, сестра, больной». Повседневная деятельность лечебная многими нюансами связана с психологическими и факторами эмоциональными.

Отношения между врачом и больным основой являются любой лечебной деятельности.

контактов Цель между медицинским работником и пациентом – помощь медицинская, оказываемая одним из участников общения по другому к отношению. Такие отношения обусловлены в определённой условиями и мере, в которых ведется лечебная деятельность. основной из Исходя цели лечебного взаимодействия, можно неоднозначность предположить важность контактов в системе взаимодействия пациент – медработник. Однако, не следует понимать, что заинтересованность существует в таком взаимодействии лишь со стороны Медработник. пациента, по идее, не в меньшей мере заинтересован в помощи оказании больному, ведь эта деятельность его является профессией. У медработника есть собственные интересы и мотивы взаимодействовать с пациентом, которые позволили выбрать ему медицинскую профессию.

3 стр., 1139 слов

Психология лечебного взаимодействия

... истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диаг­ностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в ре­зультатах взаимодействия. Это может ... не на возможные личност­ные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает про­блемы больного с позиции собственных знаний и склонен ...

Для того, процесс чтобы взаимоотношений пациента и медицинского работника эффективным был, необходимо изучать психологические аспекты взаимодействия подобного. Для медицинской психологии интересны ценности и мотивы врача, его представление об идеальном также, а пациенте определённые ожидания самого пациента от диагностики процесса, лечения, профилактики и реабилитации, поведения или врача медсестры.

Можно говорить о значимости эффективного для и бесконфликтного взаимодействия пациента с медработниками понятия такого, как коммуникативная компетентность, т.е. способность поддерживать и устанавливать необходимые контакты с другими людьми. процесс Этот подразумевает достижение взаимопонимания между общению по партнёрами, лучшее понимание ситуации и предмета Следует. общения отметить, что коммуникативная компетентность профессионально является значимой характеристикой врача и медсестры. несмотря, Однако на то, что в условиях клиники пациент обращаться вынужден за помощью к врачу, коммуникативная компетентность для и важна самого больного.

При хорошем врачом с контакте пациент скорее выздоравливает, а применяемое имеет лечение лучший эффект, гораздо меньше действий побочных и осложнений.

Одной из основ лечебной является деятельности умение медработника понять больного процессе.

В человека лечебной деятельности важную роль умение играет выслушать пациента, что представляется для необходимым формирования контакта между ним и частности, в медработником, врачом. Умение выслушать больного только не человека помогает определить-диагносцировать заболевание, может он которому быть подвержен, но и сам по себе выслушивания процесс оказывает благоприятное взаимодействие на психологический врача контакт и пациента.

Важно отметить, что учитывать необходимо и особенности (профильность) заболевания при пациентом с контакте, поскольку в распространённых в клинической медицине отделениях терапевтических находятся больные самого различного Это. профиля, например, пациенты с заболеваниями сердечно-системы сосудистой, ЖКТ, органов дыхания, почек и др. И болезненные их нередко состояния требуют длительного лечения, оказывает что влияние и на процесс взаимоотношений медработника и Длительный. больного отрыв от семьи и привычной профессиональной также, а деятельности тревога за состояние своего здоровья пациентов у вызывают комплекс различных психогенных реакций.

Но не эти только факторы сказываются на психологической атмосфере и пациента состоянии. В результате психогений может усложняться основного течение соматического заболевания, что, в свою ухудшает, очередь психическое состояние больных. И, кроме терапевтических, в того отделениях на обследовании и лечении находятся жалобами с больные на деятельность внутренних органов, нередко подозревая не даже того, что эти соматические психогенного нарушения характера.

7 стр., 3290 слов

Психология общения медицинского работника и больного

... взаимоотношения медперсонала и больного, и тем самым, затрудняя оказание помощи больному, затрудняя лечебный процесс. Для преодоления различий во взглядах медработнику необходимо не только выслушивать с большим вниманием пациента, но и постараться ...

В клинике внутренних болезней имеют специалисты дело с соматогенными и психогенными нарушениями. И в других, и тех случаях больные высказывают большое различных число жалоб и очень настороженно относятся к состоянию своему.

Соматогенно обусловленные психические нарушения возникают чаще у тревожно-мнительных больных с ипохондрической своём на фиксацией состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных заболеванием основным, много неврозоподобных. Например, жалобы на вялость, слабость, быструю утомляемость, головную боль, режима нарушение сна, страх за своё состояние, потливость чрезмерную, сердцебиение и др. Отмечаются даже различные нарушения аффективные в виде периодически возникающей тревоги и различной тоски степени выраженности. Такие нарушения наблюдаются часто у больных с гипертонической болезнью, ишемической сердца болезнью, у лиц, страдающих язвенной болезнью двенадцати и желудка перстной кишки. А неврозоподобная симптоматика может часто маскировать клинику основного заболевания. В этого результате феномена больные люди обращаются к различного специалистам профиля.

В обиходе часто приходится хорошем о «слышать» или «правильном» обращении с пациентом. И в этому к противовес, к сожалению, приходится слышать о «бездушном», «или» плохом «холодном отношении к больным людям. отметить Важно, что различного рода жалобы, этические возникающие проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых знаний психологических, а также практики соответствующего общения с стороны со пациентами медработников. Различия взглядов медработника и Различия.

больного точек зрения медработника и пациента быть могут обусловлены их социальными ролями, а также и факторами другими.

Например, врач склонен искать, всего прежде, объективные признаки заболевания. Он старается анамнез ограничить для дальнейшего определения предпосылок дальнейшего для соматического исследования и т.д. А для пациента в внимания центре и интересов всегда стоит его личное, субъективное переживание болезни. В связи с этим, должен врач рассматривать эти субъективные ощущения реальные как факторы. Он должен даже постараться или прочувствовать уловить переживания больного, понять и отыскать их, оценить причины тревог и переживаний, поддерживать их стороны положительные, также использовать их для более содействия эффективного больному при его обследовании и Различия.

лечении же во всех взглядах и точках зрения медсестры (врача) и пациента вполне закономерны и предопределены, в ситуации данной, их различными соцролями. Однако, врачу (необходимо) медсестре следить за тем, чтобы эти перешли не различия в более глубокие противоречия. Поскольку противоречия эти могут поставить под угрозу медперсонала взаимоотношения и больного, и тем самым, затрудняя помощи оказание больному, затрудняя лечебный процесс.

преодоления Для различий во взглядах медработнику необходимо не выслушивать только с большим вниманием пациента, но и постараться можно как лучше его понять. Что душе в происходит, мыслях больного человека? Врач откликнуться должен на рассказ пациента со всеми своими разумом, знаниями во всей полноте своей личности. медработника Реакция должна быть резонансом на услышанное.

11 стр., 5001 слов

Взаимоотношения пациента и медицинского работника

... жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях. 2. Инженерно - техническая модель - медик как узкий специалист Инженерно - техническая модель взаимоотношения медицинского работника и пациента сводит роль врача или ...

общения Виды.

Выделяют следующие виды общения (Контакт. С.И):

«Самыгин масок»

В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он случаях в проявляется малой заинтересованности врача или результатах в пациента взаимодействия. Это может происходить, к при, примеру проведении обязательного профилактического осмотра, в пациент котором чувствует себя несамостоятельным, а врач – не необходимых имеющим данных для проведения объективного и обследования всестороннего и вынесения обоснованного заключения.

Примитивное Оценивают

Подобный общения вид может встречаться в рамках манипуляционного врача общения и пациента в случаях, когда целью врачу к обращения становится получение каких-либо Например. дивидендов, больничного листа, справки, формального заключения экспертного и др. С другой стороны, формирование примитивного общения вида может происходить по желанию врача – в когда, случаях пациент оказывается человеком, от которого зависеть может благополучие врача. Например, руководитель. участнику к Интерес контакта в подобных случаях пропадает вслед сразу за получением желаемого результата.

Формально общение ролевое.

Подобный выбор общения рода со стороны врача может быть профессиональной обусловлен перегрузкой. Например, у участкового врача на Деловое.

приёме общение.

общении При врача с пациентом такой вид становится взаимодействия неравным. Врач рассматривает проблемы позиции с больного собственных знаний, и он склонен директивно решения принимать без согласования с другим участником заинтересованным и общения лицом.

Духовное межличностное общение.

общения и лечебное взаимодействие не подразумевает такого крайней, по контакта мере, не предусматривает в силу профессиональной исповедание направленности медработника.

Манипуляционное общение.

пациента его заключается в преподнесении заключения состоянии о врача здоровья пациента в русле явного тяжести преувеличения обнаруженных расстройств. Целью такой может манипуляции быть:

снижение ожиданий пациента в лечения успехе в связи с избеганием медработником ответственности в неожиданного случае ухудшения здоровья пациента

демонстрация дополнительных необходимости и более квалифицированных воздействий со стороны целью с медработника получения вознаграждения.

Общение медработника и принципе, в пациента можно назвать вынужденным общением. или Так иначе, но основным мотивом встреч и больного бесед человека с медработником становится появление у участников из одного такого взаимодействия проблем со стороны стороны. Со здоровья врача и медсестры существует при вынужденность этом выбора субъекта общения, которая его обусловлена профессией, его социальной ролью. И обращение если пациента к врачу, обусловлено, как поиском, правило мед помощи, то заинтересованность врача в объясняется пациенте соображениями его профессиональной деятельности.

между Взаимодействие пациентом и врачом не есть нечто заданное навсегда. Под воздействием различных обстоятельств могут они изменяться, на них могут повлиять внимательное более отношение к больному, более глубокое его к внимание проблемам. При этом сами отношения хорошие медработника и пациента способствуют и большей лечения эффективности. И наоборот – положительные результаты лечения взаимодействие улучшают между пациентом и медработником.

3 стр., 1254 слов

Взаимоотношения: врач – родственники пациента — пациент

... этом врач получает информацию о личности и болезни, более полно узнает своего пациента, оценивает взаимоотношения в семье, определяет пути влияния родственников на больного, стараясь ... в этой области у медицинского персонала послеродового отделения. Общение врача с родственниками пациента — один из наименее разработанных аспектов медицинской психологии и деонтологии. С родственниками больных врач ...

В настоящее многие время специалисты считают, что необходимо процесса из постепенно общения и лексикона вывести такие как, понятия «больной», заменив понятием пациент, того ввиду, что само понятие «больной» определённую несёт психологическую нагрузку. А обращения к заболевшим типа людям: «Как вши дела, больной?», недопустимо применять, и необходимо стараться повсеместно заменять рода такого обращения к пациенту обращениями по имени, отчеству имени, тем более, что само для имя человека, его произношение, является комфортным психологически.

Тактика медицинского работника.

Общение с важнейший – пациентом элемент процесса лечения.

Искусство анамнеза собирания – нелёгкое искусство. Выражаясь языком это, психологов управляемый разговор, предназначенный для анамнестических сбора данных, причем управлять разговором незаметно следует. Больной, с которым проводится беседа, не этого должен чувствовать. В процессе сбора анамнеза у должно него создаваться впечатление непринуждённой беседы. этом При врачу необходимо оценить серьёзность манеру, жалоб их предъявления, отделить главное от второстепенного, достоверности в убедиться показаний, не обижая больного недоверием, вспомнить помочь, не внушая. Всё это требует такта большого , в особенности, когда речь идёт о душевного выяснении состояния, психических травм, играющих роль большую в развитии болезни.

Во время расспроса нужно больного всегда учитывать его культурный степень, уровень интеллектуального развития, профессию и другие Следует. обстоятельства избегать пустых, ничего не значащих потворства, слов неразумным капризам и требованиям некоторых Иными. больных словами, нельзя предложить стандартную разговора форму медработника с пациентом. Здесь необходимы творческое и изобретательность отношение.

Особое внимание следует больных на обратить престарелого возраста и детей. Отношение или врача медсестры к ребёнку, пациенту зрелого старику и возраста, даже при одинаковой болезни, быть должно совершенно различным, что обусловлено особенностями возрастными этих больных.

Особенности личности работника медицинского.

Следует отметить, что предпосылкой положительных возникновения психологических отношений и доверия между больными и медработниками является квалификация, опыт и искусство медсестры и врача. При этом результатом расширяющихся и сведений углубляющихся в современной медицине является повышенное специализации значение, а также создание различных ответвлений направленных, медицины на определенные группы заболеваний в зависимости от этиологии, локализации и способов лечения. Можно отметить, при что этом специализация несёт с собой опасность определенную суженного взгляда врача на больного.

медицинская Сама психология может помочь выровнять отрицательные эти стороны специализации благодаря синтетическому личности пониманию больного и его организма. А квалификация только является инструментом, больший или меньший применения эффект которого зависит от других сторон врача личности. Можно отметить определение доверия врачу к больного, данное Гладким:

«Доверие к врачу – положительное это динамическое отношение больного к врачу, предыдущим выражающее опытом обусловленное ожидание, что имеет врач способности, средства и желание помочь наилучшим больному образом».

14 стр., 6534 слов

Общество потребления: роль потребностей в жизни человека

... как объект потребления. Объектом исследования в работе является феномен «общества потребления», его культура. Предмет исследования - человек в системе потребления и потребительском обществе. Цель курсовой работы - рассмотреть ... Человек в обществе потребления 1.1 Возникновение понятия «общество потребления» и его место в жизни современного общества Мы живем во время интенсивных социальных изменений. ...

Для проявления доверия к имеет медработнику значение первое впечатление, возникающее у при пациента встрече с ним. При этом для значение человека имеет актуальная мимика работника медицинского, его жестикуляции, тон голоса, лица выражения, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначенные больного для, употребление сленговых речевых оборотов, а его также внешний вид. Например, если человек больной видит врача неопрятного, заспанного, то он потерять может веру в него, часто считая, человек что, не способный заботиться о себе, не может других о заботиться. Различные отклонения в поведении и во внешнем пациенты виде склонны прощать только тем которых, медработникам они уже знают и к которым доверие испытывают.

Медработник приобретает доверие больных в случае том, если он как личность гармоничен, уверен и спокоен, но не надменен. В основном, в тех случаях, его когда манера поведения – настойчивая и решительная, человеческим сопровождающаяся участием и деликатностью. Следует отметить, принимая что серьёзное решение, врач должен себе представлять результаты такого решения, последствия для его здоровья и жизни пациента и повышать в чувство себе ответственности.

Особые требования к медработнику необходимость предъявляет быть терпеливым и владеть собой. Он всегда должен предусмотреть различные возможности развития считать и не заболевания неблагодарностью, неохотой лечиться или личным даже оскорблением его со стороны больного, состояние если пациента не улучшается. Бывают ситуации, уместно когда проявить чувство юмора, однако, тени без насмешки, иронии и цинизма. Такой как, принцип «смеяться вместе с больным, но никогда – больным над», известен многим. Однако некоторые переносят не больные юмора даже с добрым намерением и его понимают как неуважение и унижение их достоинства.

факты Имеются, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и манерами рассеянными постепенно гармонизировали своё поведение по другим к отношению. Это достигалось как путем усилий собственных так и при помощи других Однако. людей, это требует определённых психологических работы, усилий над собой, определённого критического себе к отношения, которая для медработника есть и быть должна сама собой разумеющейся.

Отметим, медработник что – молодой специалист, о котором больные что, знают он обладает меньшим жизненным опытом и квалификацией меньшеё, находится при поиске доверия более и в больных невыгодном положении по сравнению со своими коллегами старшими, имеющими опыт работы. Но молодому может специалисту помочь сознание того, что недостаток этот переходящий, который можно компенсировать профессиональным, добросовестностью ростом и опытом.

Следует отметить, личные что недостатки медработника могут привести мысли к пациента, что врач или медсестра с качествами такими не будут добросовестными и надежными и при своих исполнении непосредственных служебных обязанностей.

Вообще, личность уравновешенная медработника является для пациента гармонических комплексом внешних стимулов, влияние которых участие принимает в процессе его лечения, выздоровления Медработник. реабилитации может воспитывать и формировать свою том, в личность числе и наблюдая за реакцией на свое непосредственно поведение. Скажем, по разговору, оценке мимики, больного жестов. Также и косвенно, когда о взгляде на поведение своё он узнаёт от своих коллег. Да и сам помогать может своим коллегам направлять их в сторону эффективного более психологического взаимодействия с пациентами.

8 стр., 3516 слов

Роль медсестры при осуществлении сестринского ухода за пациентами ...

... проанализировать роль медсестры при уходе за пациентами при заболеваниях сердечнососудистой системы. Объект: пациенты 2 терапевтического отделения Клиники БГМУ. Объем: 25 пациентов с патологией сердечнососудистой системы. Научная новизна: заключается в изучении эффективности проведения сестринского ухода ...

Медсестра

и принципы, больной общения с пациентом

Положение и роль приобретает медсестры в наше время большее значение. проводит Она с больным значительно больше времени, врач чем. Больной у неё ищет понимания и Работа. опоры медсестры связана не только с большой нагрузкой физической, но и с большим эмоциональным напряжением. Последнее при возникает общении с больными, которых отличает раздражительность повышенная, болезненная требовательность, обидчивость и т.д. Очень установить важно контакт с больным. Сестра постоянно среди находится больных, поэтому её четкие действия и выполнение профессиональное предписаний врача, её доброжелательное, теплое больному к отношение оказывают на него психотерапевтическое действие. должна Медсестра уметь проявить понимание трудностей и больного проблем, но не должна стремиться решать эти Харди.

И. проблемы рекомендует применять следующие методы медсестры разговора с больным с целью соблюдения вышеприведенных Последнее:

принципов предложение больного повторить в виде например, вопроса: «Стало быть, Ваша супруга обидела? Вас»

Задать вопрос, обобщающий все больным сказанное: «Если я не ошибаюсь, Вы хотите как скорее можно вернуться домой?»

Медсестра не высказывается по невыясненных поводу проблем больного, не посоветовавшись с врачом.

отвлечённый Задать вопрос, например, при семейных время во проблемах болезни: «А кто заботится о детях?».

незаконченную Сказать фразу: «А если вы сейчас вернётесь так, домой…?

В контакте между сестрой и больным значение большое имеет личность медсестры. Сестра любить может свою профессию, обладать прекрасными данными техническими и навыками, однако, если она в личностных силу особенностей часто конфликтует с больными, её качества профессиональные не дают должного эффекта. Путь к мастерству истинному всегда долгий и нелегкий. Поэтому выработать необходимо нужный стиль работы и овладеть благоприятного искусством воздействия на больных.

Типы медицинских характеристика и их сестёр:

И. Харди описывает 6 типов сестер по деятельности их характеристике.

Сестра-рутинер. Наиболее характерной является ее чертой механическое выполнение своих обязанностей. задачи Порученные такие сестры выполняют с необыкновенной скрупулезностью, тщательностью, проявляя ловкость и умение. Выполняется что, все нужно для ухода за больным, но ухода- то самого и нет, ибо работает автоматически, переживая, не безразлично с больными, не сочувствуя им. Такая сестра разбудить способна спящего больного только ради чтобы, того дать ему предписанное врачом Сестра.

снотворное, «играющая заученную роль». Такие процессе в сёстры работы стремятся разыгрывать какую-роль нибудь, стремясь к осуществлению определённого идеала. поведение их Если переходит допустимые границы, исчезает появляется, непосредственность неискренность. Они играют роль благодетеля, альтруиста, проявляя «артистические» способности. Поведение их Тип.

19 стр., 9383 слов

Аспекты работы сестры медицинского персонала

... определенных групп больных (например, в хосписах), а врача вызывать только для консультации. Создаются и действуют общественные организации медицинских сестер, рассматривающие проблемы сестринского дела в системе здравоохранения, повышения престижа профессии, ...

искусственное «нервной» сестры. Это эмоционально личности лабильные, склонные к невротическим реакциям. В результате часто они раздражительны, вспыльчивы, могут быть Такую. грубыми сестру можно видеть хмурую, с лице на обидой среди ни в чем не повинных больных. очень Они ипохондричны, боятся заразиться инфекционным или заболеванием заболеть «тяжёлой болезнью». Они отказываются нередко выполнять различные задания якобы что, потому не могут поднимать тяжести, у них ноги болят и т. д. Такие сёстры создают помехи в нередко и работе вредно влияют на больных.

Тип мужеподобной с сестры, сильной личностью. Таких людей можно издали узнать по походке. Они отличаются решительностью, настойчивостью нетерпимостью к малейшим беспорядкам. Нередко недостаточно они гибки, грубы и даже агрессивны с благоприятных, в больными случаях такие сёстры могут хорошими быть организаторами.

Сестра материнского типа. сёстры Такие выполняют свою работу с проявлением заботливости максимальной и сочувствия к больным. Работа у них условие неотъемлемое жизни. Они всё могут и повсюду успевают. Забота для больных – жизненное Часто. призвание заботой о других, любовью к людям личная и их проникнута жизнь.

Тип специалиста. Это которые, сёстры благодаря какому-то особому свойству особому, личности интересу получают специальное назначение. посвящают Они свою жизнь выполнению сложных например, задач, в специальных лабораториях. Они фанатически своей преданы узкой деятельности.

Заключение. Роль общении в медсестры с пациентом.

Тема, освещенная мною в реферате данном, имеет большое значение для особенности, в медработников для меня – будущей медсестры. мне Поэтому эта тема интересна и при реферата написании я делала для себя определенные которые, выводы мне помогут в моей будущей деятельности профессиональной.

Как и в обычной жизни, так и в деятельности лечебной, существует общение. В обоих случаях имеет оно определенное значение и психологические особенности. В деятельности лечебной различают несколько видов общения медработником между и больным. И только от медработника зависит то, вид какой общения будет у него с пациентом. Но в случае любом врач или медсестра должны определённую соблюдать тактику по отношению к больному и, главное, как, медработник личность, должен обладать определёнными всех во особенностями отношениях, чтобы заслужить доверие себе к пациента. Ведь без доверия невозможны взаимоотношения нормальные между медработником и больным. Т.к. в прямом больным с контакте большее время проводит медсестра, её при роль общении с пациентом приобретает важное Следовательно. значение, личность медицинской сестры, стиль и работы её методы, умение воздействовать на пациентов и обращаться с важный ними элемент не только лечебного процесса, но и общения психологического медицинского работника и больного.

Список Грандо:

литературы. А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Головное, Киев издательство «Вища школа», 1982г., стр 168.

Матвеев. В.Ф. Основы медицинской психологии, деонтологии и этики. Москва, «Медицина», 1989г., 178 Шкуренко.

стр. Д.А. Общая и медицинская психология. Ростов-на-Феникс, «Дону», 2002г., 352 стр.