Организация медико-социальной экспертизы. Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы. Медицинская реабилитация

Курсовая работа

Здоровье и трудоспособность населения — огромные социальные ценности государства, потенциал, обеспечивающий неуклонное прогрессивное развитие общества. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при выполнении своей основной стратегической задачи, которой является профилактика заболеваемости и инвалидности, руководствуется политикой государства, направленной на длительное сохранение здоровья и трудоспособности населения, предупреждение нетрудоспособности и материальное обеспечение тех граждан, у которых временно или постоянно трудоспособность нарушилась.

Трудно переоценить значение медико-социальной экспертизы и реабилитации как системы практической деятельности, функционирующей в здравоохранении, т.к. от результатов её зависят не только сугубо медицинские показатели, но и интересы социальных систем — социального страхования и социального обеспечения, так как она определяет медицинские показания к социальной помощи и защите. Медико-социальная экспертиза и реабилитация включает в себя и вопросы статистики, потому что на основе показателей её деятельности ведется общегосударственная статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности и статистика инвалидности. Оба показателя относятся к важнейшим параметрам, характеризующим здоровье населения и трудовые потери общества. Медико-социальная экспертиза включает в себя и финансовые вопросы, так как листок нетрудоспособности является финансовым документом, по которому выплачивается пособие по социальному страхованию. Наконец, медико-социальная экспертиза тесно смыкается с экономикой, так как значительные материальные затраты, которые несет государство, связаны с выплатой денежного пособия по временной нетрудоспособности и инвалидности. Уменьшение заболеваемости и инвалидности позволят снизить потери общества и станут обоснованием экономической эффективности здравоохранения, выполнением медициной своих социальных функций.

Цель работы:

  • отразить содержание и значение деятельности медико-социальной экспертизы и реабилитации (МСЭ и Р);

— посредством анализа показателей МСЭ и Р в Чаусском районе показать влияние адекватного своевременного принятия рациональных управленческих и организационных решений на улучшение состояния службы в вышеуказанном регионе.

Медико-социальная экспертиза

Основные категории и понятия

11 стр., 5076 слов

+ Тема 11 Социальная адаптация и реабилитация -. вариант

... старые люди, которые имеют высокий риск инвалидизации или инвалидность, а также значительного ухудшения экономического и социального состояния. Высокий риск инвалидизации имеют больные с ... мера профилактики (смягчения) инвалидности. Инвалидность имеют больные, которые в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие физических или умственных недостатков нуждаются в социальной помощи и защите. ...

Под термином медико-социальная экспертиза понимается освидетельствование гражданина медико-социальной экспертной комиссией (МРЭК) с целью:

  • определения у него степени нарушения функций органов и систем, степени ограничения жизнедеятельности, клинико-трудового прогноза, реабилитационного потенциала, установления инвалидности с вынесением экспертного решения;

— формирование индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида либо потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, с определением конкретных объёмов, видов и сроков проведения реабилитационных мер, вынесения заключения для организации здравоохранения по месту жительства гражданина, признанного при освидетельствовании инвалидом.

Организм человека и окружающая среда представляют сложную, взаимозависимую систему с прямыми и оборотными связями. В этой системе особая роль отводится труду, биологическая значимость которого заключается прежде всего в том, что в процессе трудовой деятельности в организме человека возникают механизмы компенсаторной приспособляемости, устанавливаются оптимальные соотношения функции органов и систем организма друг с другом, с внешней средой. Поэтому основными категориями, которыми оперирует сегодня в своей деятельности медико-социальная экспертиза являются «трудоспособность», «нетрудоспособность» и «инвалидность», а также «жизнедеятельность», «ограничение жизнедеятельности», «социальная дезадаптация».

Трудоспособность — это такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей человека, его общее и специальное образование, выработка трудовых навыков и мастерства позволяют выполнять работу определенного объема и качества. Трудоспособность человека определяется состоянием его здоровья, то есть совокупностью физических и духовных свойств человека, ведь здоровье — это состояние полного физического и социального благополучия, а не только отсутствия болезней. По мнению Л.С. Гиткиной и др. (1981 г.) «в основе трудоспособности лежат три неразрывно связанных компонента: биологический (работоспособность) — анатомо-функциональная основа трудоспособности; социальный, являющийся результатом социально-экономических, трудовых и некоторых других отношений, которые находят конкретное отражение в таких аспектах, как профессия, стаж, образование, занимаемая должность, право на материальное обеспечение за счет общественных средств, семейное положение и др.; социально-психологический — эмоционально-волевая установка на труд, трудовая направленность больного». Помимо биологического, социального и психологического необходимо учитывать и юридический аспект трудоспособности как возможности выполнения труда в определенных условиях или в определенной профессии при наличии каких-либо расстройств здоровья человека, то есть соответствия состояния здоровья выполняемому труду.

Нетрудоспособность — это состояние, обусловленное заболеванием, травмой, ее последствиями или другими причинами (социальными, например, уход за больным), когда выполнение профессионального труда полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно, невозможно. Однако «болезнь» и «нетрудоспособность» — понятия не идентичные. Если у человека болезнь протекает с нерезкими функциональными нарушениями, а в работе нет производственных факторов, которые могут усугубить течение заболевания, то такой больной может продолжать трудиться на рабочем месте без вреда для здоровья и одновременно проходить курс лечения. Ведь за каждым случаем временной нетрудоспособности следует выплата денежных средств и необоснованное освобождение больных от работы приводит к значительному расходованию средств из бюджета государственного страхования и социального обеспечения.

5 стр., 2318 слов

Общие положения, касающиеся медико-социальной экспертизы

... экспертиза. "Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по ... 70- 90 тыс. человек при условии освидетельствования 1,8-2 тыс. человек в год. С ... и обжалования. В своей деятельности МСЭ руководствуются федеральными законами, указами и ...

В то же время термин «пособие по временной нетрудоспособности» включает в себя материальное обеспечение не только при временной утрате трудоспособности, но и в ряде случаев временного освобождения работника от выполнения им своих обязанностей при отсутствии временной нетрудоспособности.

Таким образом, нетрудоспособность — понятие не только медицинское, но социальное и юридическое, так как приводит к освобождению человека от работы, финансовым затратам на его лечение и выплату пособия по нетрудоспособности, а также юридическую защиту, которую несут документы, освобождающие больного от работы.

В медико-социальной экспертизе принято классифицировать нетрудоспособность по:

  • временному фактору с учётом клинического и трудового прогноза на:

1 временную нетрудоспособность — функциональное состояние организма, вызванное болезнью или травмой, при котором нарушение функций, препятствующее продолжению профессионального труда, носит временный, обратимый характер и возможно возвращение больного к выполнению совей работы;

2 стойкую нетрудоспособность — это состояние организма, при котором нарушение функций, вызванное болезнью или травмой и препятствующее выполнению профессионального труда, несмотря на лечение, приобрело стойкий характер, требует прекращения профессионального труда на значительный период или значительного изменения его условий.

  • степени утраты трудоспособности на:

1 полную нетрудоспособность — это невозможность продолжения профессионального труда в обычных производственных условиях, т. е. пациент освобождается от обязанности трудиться и общество берет на себя заботу о его материальном обеспечении, но в некоторых случаях больные могут быть приспособлены к отдельным видам труда в специально созданных условиях;

1 частичную нетрудоспособность — это невозможность выполнения своей обычной профессиональной работы при сохранении возможности выполнения без ущерба для здоровья какой-либо другой работы, т. е., частичная нетрудоспособность подразумевает изменение условий труда, больные нуждаются в трудоустройстве, показанном по состоянию здоровья и отвечающего профессиональным навыкам и возможностям больного.

Выделяют также по сочетанию двух признаков такие понятия, как:

Полная временная нетрудоспособность — это такое состояние, когда пациент временно не может или не должен продолжать свою профессиональную деятельность, а порой и любую работу

Частичная временная нетрудоспособность — это такое состояние, при котором заболевший не может выполнять свою профессиональную работу, но без ущерба для здоровья временно может выполнять другую работу или свою профессиональную, но в других условиях.

9 стр., 4121 слов

Медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях

... Медико-социальная экспертиза при временных формах нарушения трудоспособности проводится ... нетрудоспособность. При профессиональных заболеваниях определяется при таком состоянии здоровья, ... социального обеспечения, располагающейся или на базе НИИ медицины труда и профессиональных заболеваний, или на базе кафедр профессиональных болезней медицинских ВУЗов, или на базе отделений профессиональных болезней, ...

  • Полная стойкая нетрудоспособность — это невозможность трудиться в обычных производственных условиях.

Частичная стойкая нетрудоспособность — это состояние организма, при котором имеется значительное стойкое ограничение трудоспособности влекущее за собой необходимость изменения труда со снижением его квалификации или объема либо незначительное стойкое ограничение трудоспособности, вызывающее необходимость изменения труда не затрагивая объема труда и квалификации больного. В медико-социальной экспертизе предусмотрено дифференцирование частичной стойкой нетрудоспособности на две степени выраженности: незначительное и значительное ограничение трудоспособности.

Понятие инвалидность включает в себя значительное число различных функциональных ограничений, которые встречаются среди населения во всех странах мира. Теоретические основы современной концепции инвалидности включают дефиниции определяющие основные понятия, используемые в проведении медико-социальной экспертизы:

Инвалид — лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов.

Нарушение здоровья — физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека.

Жизнедеятельность — совокупность всех видов деятельности в рамках целостного организма, достигаемая за счёт взаимодействия функций различных органов и систем, способствующая формированию сложных биосоциальных функций индивидуума, обеспечивающих независимое существование в окружающей среде.

Ограничение жизнедеятельности — это любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) возможности осуществлять деятельность способом или в рамках, которые считают нормальным для человека данного возраста. Согласно «Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» определены 7 основных способностей (категорий) жизнедеятельности, по которым могут возникать ограничения:

  • Способность к передвижению;
  • Способность к самообслуживанию;
  • Способность к ориентации;
  • Способность к общению;
  • Способность к обучению;
  • Контроль за своим поведением;
  • Способность к труду.

Ограничение жизнедеятельности вследствие заболевания, дефекта или травмы влечёт за собой социальную дезадаптацию — социальные последствия, приводящие к неспособности человека выполнять обычную для его положения роль в жизни, осуществлять профессиональную деятельность и поддерживать экономическую независимость, создающие потребность в дополнительной помощи и социальной защите

24 стр., 11891 слов

Инвалидность как социальная проблема мкф. социальные проблемы ...

... является анализ инвалидности как социальной проблемы, ее теоретическое осмысление. Объект исследования – инвалидность как социальная проблема. Предмет исследования –степень изученности социальных проблем инвалидности и возможности ... Н.П. Щукина и др. Для осмысления проблемной ситуациианализа инвалидности как социального феномена (инвалидность с социологической точ­ки зрения - это "ненормальная" ...

Таким образом, первопричиной инвалидности является болезнь, травма или дефект, которые, несмотря на лечение и реабилитацию, привели к стойким нарушениям функции, то есть инвалидность определяется не за факт болезни, а за ее социальные последствия. С позиций современной концепции последствий болезни способность к труду рассматривается лишь как одно из возможных ограничений жизнедеятельности, а к инвалидности может приводить различной степени выраженности снижение способности к общению, обучению, самообслуживанию и др.

Организация медико-социальной экспертизы в Республике Беларусь

Деятельность органов медико-социальной экспертизы определяется нормативными законодательными и инструктивными документами («Положение о медико-реабилитационных экспертных комиссиях», утверждённое Постановлением Совета Министров РБ № 1341 от 16.10.2007 г.; «Инструкция о порядке и критериях определения группы инвалидности , перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей — инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья», утверждённая Постановлением Совета Министров РБ № 97 от 25.10.2007 г. и др.).

В них закреплены права и обязанности граждан и органов медико-социальной экспертизы, ее задачи, структура органов экспертизы трудоспособности и организации их работы, порядок проведения экспертизы, делопроизводства, взаимодействие органов экспертизы с другими государственными органами и прочие стороны деятельности.

Основные задачи медико-социальной экспертизы:

  • Научно обоснованная оценка состояния трудоспособности;
  • Установление причин инвалидности;
  • Определение трудовых рекомендаций;
  • Систематическое наблюдение и контроль за состоянием трудоспособности инвалидов;
  • Содействие профилактике и лечению заболеваний, профилактике инвалидности;
  • Экспертный контроль за длительно болеющими;
  • Определение и изучение экономических (по классам болезней) и социальных причин инвалидности;
  • Установление степени потери трудоспособности рабочими и служащими, получившими увечье либо иное повреждение здоровья, связанное с их работой.

Основные методические и организационные принципы

медико-социальной экспертизы

Медико-социальная экспертиза и как отрасль научных знаний и как система государственной и общественной деятельности направлена на достижение одной из основных целей здравоохранения — сохранение трудоспособности граждан, профилактику заболеваемости, снижение уровня нетрудоспособности и инвалидности.

Важнейшими руководящими научно-методическими и организационными принципами медико-социальной экспертизы следующие:

Государственный характер медико-социальной экспертизы.

В нашей стране существуют единые государственные органы, которым дано право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью и инвалидностью. Право решения вопросов о временной нетрудоспособности дано лечебно-профилактическим учреждениям, вопросы стойкой нетрудоспособности, инвалидности решают МРЭК. Никаким другим организациям не дано права определять и дифференцировать инвалидность, решать экспертным путем различные трудовые вопросы, связанные с потерей или значительным ограничением трудоспособности. При этом государство обеспечивает всем гражданам доступность и бесплатность проведения медико-социальной экспертизы.

9 стр., 4392 слов

Ы по медицине История развития медико-социальной экспертизы в России

... реабилитации в начале XX века не было. Становление врачебно-трудовой экспертизы (1918 – 1929) На этом этапе вопросы формирования врачебно-трудовой экспертизы решаются в рамках формирующейся системы государственного социального ... в Наркомат здравоохранения РСФСР, в ведении которого они находились до 1932 г., претерпев лишь в ... и тяжести. В частности, третья группа инвалидности устанавливалась лицам, ...

Профилактическое направление медико-социальной экспертизы

Своевременно освобождая граждан от работ, требования которых превышают функциональные возможности больного организма, либо определяя рациональные трудовые рекомендации инвалидам, у которых частично сохранилась возможность трудиться, медико-социальная экспертиза создает общие социальные и физические условия для предупреждения развития более тяжелых форм заболевания и способствует восстановлению здоровья и трудоспособности.

Физиологическая и социальная целесообразность трудовой деятельности человека в соответствии с состоянием его здоровья.

Труд является источником всех материальных благ для удовлетворения культурных запросов, потребностей человека в пище, жилье и др. Поэтому, медико-социальная экспертиза включает в себя определение трудовых рекомендаций лицам, у которых хотя бы частично сохранилась возможность трудиться, и их трудовое устройство в соответствии с функциональными возможностями организма. Ведь создание условий, при которых влияние социальных и биологических факторов активизировало бы резервные механизмы — одна из главных задач медико-социальной экспертизы.

Общепринятое для всей страны понятие инвалидности, социальных причин, классификации, принципов и критериев ее определения.

В понятие «инвалидность» включается признание необходимости государственной и общественной помощи человеку, имеющему те или иные ограничения жизнедеятельности. Инвалидность влечет за собой социальные последствия — прекращение работы или изменения объема и условий труда, установления различных государственных льгот. Поэтому «инвалидность» — понятие биологическое, социальное и юридическое. С этим понятием связаны определенные клинико-физиологические, общественные и правовые нормы, которые в известной мере регулируют обязанности общества и государства перед инвалидами.

Единство целей и задач органов и учреждений здравоохранения в процессе проведения медико-социальной экспертизы.

Весь процесс лечебно-профилактической деятельности является комплексным, он включает в себя самые различные мероприятия, начиная от лечебных процедур и кончая гигиеническими правилами, в том числе режим труда и отдыха. Отечественное здравоохранение как совокупность государственных и общественных мероприятий на всех этапах лечения, реабилитации, проведения медико-социальной экспертизы использует единые цели и задачи, направленные на охрану здоровья населения, обеспечение надлежащих условий труда и быта, высокой трудоспособности и долголетия человека.

Объективность медико-социальной экспертизы в РБ

Медико-социальная экспертиза в Республике Беларусь осуществляется на основании соответствующих законодательных актов и инструктивных материалов. Этот принцип исключает возможность субъективного подхода и придает экспертным решениям полную объективность.

Коллегиальность в решении вопросов медико-социальной экспертизы.

Этот принцип достигается участием в медико-социальной экспертизе одновременно нескольких специалистов, что в итоге позволяет принять единственно верное экспертное решение.

Изложенные принципы медико-социальной экспертизы объединяют узкопрофессиональные клинико-экспертные задачи с задачами общественными и государственными. Эти принципы определяют систему организации медико-социальной экспертизы, ее идейную направленность, тактику врачей-экспертов, используемую в их повседневной работе.

4 стр., 1918 слов

Медико-социальные проблемы инвалидов

... другой стороны, социальная модель рассматривает инвалидность как социальную проблему, а не как свойство человека. Согласно социальной модели, инвалидность требует политического вмешательства, так как проблема возникает из-за неприспособленности окружающей среды, вызываемой отношением и другими свойствами социального окружения. ...

Структура сети учреждений медико-социальной экспертизы и содержание деятельности

Сеть учреждений, специализирующихся на проведении медико-социальной экспертизы, градируется по территориальному признаку:

  • Районные МРЭК, обслуживающие население крупных районов;
  • Межрайонные МРЭК, работающие в месте расположения учреждения и в нескольких близлежащих районах по типу выездных заседаний по графику;
  • Городские МРЭК, обслуживающие население крупных городов;
  • Областные МРЭК, которые часто выполняют функции центральных;
  • Специализированные МРЭК (психиатрические, фтизиатрические, травматологические и др.): в основном это учреждения областного уровня, в комиссии включены узкопрофильные специалисты;
  • Государственное учреждение «Научно — исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации» (ГУ НИИ МСЭ и Р) — структура республиканского уровня.

Гражданин РБ направляется на медико-социальную экспертизу на МРЭК врачебно — консультативной комиссией (ВКК) организации здравоохранения, оказывающей ему медицинскую помощь. Порядок направления четко регламентирован нормативными документами, оговаривающими показания, сроки, комплекс необходимого обследования и лечения, стандартный набор медицинских и иных документов, достаточных для принятия обоснованного экспертного решения комиссии. В случаях отказа ВКК в направлении или несогласия пациента с заключением ВКК, он направляется на МРЭК для консультации, в ходе которой объективно разрешается конфликт либо в пользу пациента, либо путём составления программы дополнительного обследования (при наличии оснований), после выполнения которой решается вопрос о наличии ограничений и вынесения экспертного решения.

МРЭК проводит первичные и повторные освидетельствования (переосвидетельствования).

При первичном освидетельствовании пациент приглашается на комиссию в течение 30 дней со дня поступления посыльного листа для очного освидетельствования. Заочное освидетельствование проводится в исключительных случаях. Внеочередное освидетельствование (в течение 3 дней со дня поступления посыльного листа) проходят граждане в периоде временной нетрудоспособности. Экспертное решение выносится комиссионно, однако председатель имеет право решающего голоса. Оно же объявляется пациенту вслух. Датой признания гражданина инвалидом считается дата регистрации посыльного листа на МРЭК. Четко регламентированы сроки, на которые устанавливается группа инвалидности:

  • на один год — вторая и третья группы;
  • на два года — первая группа инвалидности;
  • бессрочно — в случаях необратимых ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности вследствие заболевания, травмы или дефекта, а также по достижении пенсионного возраста.

При освидетельствовании гражданина на МРЭК заполняется пакет документов:

  • инвалиду — удостоверение инвалида, заключение МРЭК, при необходимости индивидуальная программа профессиональной и социальной реабилитации (выдаётся на руки);
  • МРЭК — акт освидетельствования, протокол заседания комиссии;
  • учреждению здравоохранения — отрывной талон направления с указанным в нем экспертным решением;
  • региональному центру по труду, занятости и социальной защите, страховой компании, по месту работы — выписка из акта освидетельствования (направляется в 3-дневный срок).
    12 стр., 5661 слов

    Статья: Теоретические основы здравоохранения

    ... здравоохранения при различных социально-экономических условиях и др. Всемирной организацией здравоохранения определены 4 категории обобщенных показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране: 1) показатели, относящиеся к политике в области здравоохранения; 2) социальные и ...

За последнее десятилетие число инвалидов в Республике Беларусь выросло на 73,0 тысяч человек. Ежегодно инвалидность устанавливается 4-5 десяткам тысячам человек. В общей численности населения нашей страны лица с ограниченными возможностями составляют около 5%. Так, в 2007 году 43089 человек в возрасте старше 18 лет и 3149 детей были впервые признаны инвалидами. Интенсивный показатель (ИП) составил 55,6 и 17,08 на 10000 населения соответственно.

Нозологическая структура первичной инвалидности среди лиц старше 18 лет:

  • ранговое место — болезни системы кровообращения (ИП — 22,31);
  • ранговое место — новообразования (ИП — 13,63);
  • ранговое место — болезни костно-мышечной системы (ИП — 4,53).

Нозологическая структура первичной инвалидности среди детей:

  • ранговое место — врождённые аномалии (ИП — 5,23);
  • ранговое место — новообразования (ИП — 1,6);
  • ранговое место — эндокринные заболевания (ИП — 1,55).

Переосвидетельствование проводится по истечении периода, на который устанавливалась инвалидность, а также досрочно (при наличии медицинских показаний, обусловленных ухудшением здоровья, необходимостью дополнительных видов помощи, постороннего постоянного ухода или более выраженного ограничения каких-либо категорий жизнедеятельности).

В месячный срок до окончания действия установленной инвалидности ВКК учреждения здравоохранения района обслуживания заполняет документы аналогично первичным, но в них дополнительно указываются сведения о реабилитации инвалида за прошедшее с момента предыдущего освидетельствования время (выполнение мероприятий индивидуальной программы реабилитации, её эффективность, функциональный класс нарушений, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз на ближайший год).

Дальнейшая процедура не отличается от таковой при первичном освидетельствовании.

В медико-социальной экспертизе достаточно часто возникают спорные вопросы в связи с несогласием пациентов с решением МРЭК. Каждый гражданин в течение месяца имеет право обратиться с заявлением на имя главного врача МРЭК, выполняющей функции центральной, для проведения в отношении его независимой медицинской экспертизы. На основании приказа главного врача создается комиссия, состоящая из группы независимых врачей-экспертов и при необходимости специалистов по профессиональной реабилитации и врачей из других учреждений по профилю решаемого вопроса, целью которой является объективное разрешение конфликта. Под председательством главного врача большинством голосов принимается объективное решение. При обращении граждан в Министерство здравоохранения РБ в случаях несогласия с решением центральной МРЭК, а также по направлению региональных управлений здравоохранения в сложных случаях они могут быть направлены в Государственное учреждение «Научно — исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации для рассмотрения вопроса на научной экспертной комиссии (НЭК).

10 стр., 4712 слов

Основные принципы и задачи современной медицинской реабилитации

... здравоохранения, принятой в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: ... медицинской реабилитации. В.З. Кучеренко, (1987), подчеркивает, что объектом ... и др.) как один из основных методов реабилитации человека; ­ ортотерапия (включающая средства временной иммобилизации, корсеты и ...

Из вышеизложенного следует, что медико-социальная экспертиза — это область науки и система практической деятельности, которая в установленном порядке определяет медицинские показания к социальной помощи и защите, функционирующая на стыке здравоохранения, социального страхования и социального обеспечения. Исходя из этого, одним из основных предметов деятельности медико-социальной экспертизы является определение состояния трудоспособности лиц, у которых возникла необходимость путем экспертного обследования проверить наличие стойкой (или длительной временной) потери трудоспособности или значительного ее снижения вследствие заболевания, травмы или дефекта.

Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы

Организация экспертной работы, а точнее экспертиза ВН, в лечебно-профилактических учреждениях имеет большое клиническое, профилактическое и социальное значение, способствует восстановлению здоровья, трудоспособности работающих, возвращению заболевших к трудовой деятельности, снижению показателей заболеваемости с ВН и первичной инвалидности, сохранению трудовых ресурсов для народного хозяйства страны и экономному расходованию средств по государственному социальному страхованию. Организационно экспертиза ВН входит в сложную структуру системы здравоохранения ее важной функциональной подсистемой со своей определенной целью и конкретными задачами. Эффективное функционирование этой подсистемы возможно только при ряде условий, среди которых на первый план выдвигаются:

  • правильная структурная организация;

четкая регламентация круга обязанностей и порядка работы всех

составляющих звеньев;

  • адекватная информация о деятельности системы;
  • подготовка кадров, способных выполнять данную работу.

Задачи экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях следующие:

  • Комплексное решение вопросов лечебно-диагностического процесса и реабилитации в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах, ориентация медицинской помощи на сокращение трудопотерь по временной нетрудоспособности и инвалидности;
  • Обоснованное определение временной нетрудоспособности и ее сроков;
  • Вынесение рекомендаций о характере и условиях труда, показанных по состоянию здоровья (временно или постоянно) лицам с ограничением трудоспособности, не являющимся инвалидами;
  • Своевременное выявление больных, нуждающихся в реабилитации, и ее проведение до направления на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК);
  • Выявление лиц, часто и длительно болеющих, и проведение мероприятий по снижению их заболеваемости и профилактике инвалидности;
  • Своевременное выявление признаков инвалидности и направление больных на освидетельствование во МРЭК;
  • Изучение причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности и проведение мероприятий по их профилактике.

В настоящее время в РБ экспертиза временной нетрудоспособности регламентируется следующими актами:

  • Положение о порядке обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности, утвержденное Постановлением Совета Министров Республики Беларусь 30.09.1997 № 1290 с внесенными изменениями и дополнениями на 01.09.2000 г.

-Инструкция о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденная Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 09.07.2002 № 52/97.

— Инструкция по заполнению листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденная Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 09.07.2002 № 52/97.

— Положение об экспертизе временной нетрудоспособности и организации реабилитации лечебно-профилактических учреждениях, утвержденное Приказом министра здравоохранения РБ № 13 от 25.01.1993 г. «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь».

Экспертиза ВН проводится в учреждениях здравоохранения лечащим врачом или врачебно-консультационной комиссией, назначаемой руководителем учреждения здравоохранения. Права и обязанности по проведению экспертизы определены Положением об экспертизе ВН и организации реабилитации в ЛПУ (Приложение № 14 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 13 от 25.01.1993 г.).

Согласно Положению, экспертиза ВН входит в функциональные обязанности лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по медико-социальной экспертизе и реабилитации (МСЭ и Р), руководителя учреждения, главных специалистов органов здравоохранения. Ответственность за постановку экспертизы ВН возлагается на руководителей органов здравоохранения административной территории и на руководителей лечебно-профилактических учреждений (главного врача, заместителя главного врача по МСЭ и Р, заместителя директора НИИ по клинике, проректора по лечебной работе).

Положение предусматривает 2 этапа проведения экспертизы ВН в учреждениях здравоохранения и определяет объем работы и функциональные обязанности на каждом этапе.

-й этап экспертизы ВН включает в себя объект управления — это врачи и фельдшера, непосредственно осуществляющие экспертизу ВН и работу по снижению заболеваемости с ВН. Организация и усовершенствование 1-го этапа проведения экспертизы ВН располагает следующими системообразующими факторами:

Обеспечение соответствующей численности штатного персонала, его подготовку, как в высшем учебном заведении, так и в последипломном периоде.

— Организация взаимодействия между специалистами внутри учреждения и на этапах медицинской помощи (фельдшерский пункт — врачебная амбулатория или участковая больница — центральная районная больница — клиническая больница).

Определенное значение имеет создание в коллективе благоприятного психологического климата, а также использование различных методов морального и материального стимулирования труда.

— Обеспечение наличия у всех исполнителей должностных инструкций и их качественное исполнение по всем пунктам, включая проведение экспертизы трудоспособности, обследования, диагностики, лечения больных, а также проведение совместно с нанимателем и общественными организациями мероприятий по оздоровлению работающих и по снижению заболеваемости с ВН.

  • Организация информационного обеспечения, в том числе директивной, научной информацией, информацией о передовом опыте, информацией из собственных источников.
  • Организация взаимодействия с другими системами, ведомствами, службами, взаимный обмен информацией, совместные проверки, анализ, разработка совместных планов по совершенствованию экспертизы и снижению заболеваемости с ВН.

На этапе исполнения проведение экспертизы ВН децентрализовано и распределено между большим числом лечащих врачей. Только лечащим врачам предоставлено право выдачи ЛН и справок по ВН. Лечащими врачами являются врачи, непосредственно осуществляющие амбулаторный прием или лечение больных в стационаре: участковые врачи, специалисты широкого и узкого профиля (хирурги, травматологи, невропатологи, акушеры, гинекологи и др.).

Центральное место на этом этапе занимают участковые врачи, которые выдают более половины всех ЛН. В кругу обязанностей лечащих врачей экспертиза ВН относится к числу повседневных функций, многократно выполняемых в течение рабочего дня. На этапе исполнения экспертиза ВН неразрывно связана с другими функциями врачей — диагностикой, лечением, профилактикой и реабилитацией. Экспертиза ВН решается в комплексе с ними и не может быть от них обособлена. Выработка у врачей интегрированного подхода к оценке трудоспособности в комплексе с решением лечебно-диагностических задач — важнейшее условие качественного проведения экспертизы ВН.

На 1-ом этапе основополагающей проблемой является недостаток кадров и довольно высокий коэффициент совместительства, что значительно урезает количество времени для проведения экспертизы ВН, совместной работы с нанимателями и организациями по снижению временной нетрудоспособности и профилактике инвалидности. Можно выделить несколько путей решения данной проблемы:

  • устранение кадрового недостатка посредством увеличения числа студентов медицинских ВУЗов, их рационального распределения, оптимизации времени обязательной отработки по месту распределения;
  • реализация разноплановых мероприятий по закреплению кадров на местах.

Своеобразной формой взаимодействия 1-ого и 2-ого этапов является врачебно — контрольная комиссия (ВКК) — это основной орган, коллективно решающий вопросы экспертизы ВН в лечебно-профилактическом учреждении. ВКК организуется в лечебно-профилактических учреждениях (больницах, поликлиниках, диспансерах, женских консультациях, клиниках научно-исследовательских институтов и др.) в составе председателя (заместитель главного врача по медицинской реабилитации и экспертизе трудоспособности, а при его отсутствии — заместитель главного врача по поликлинике, по медицинской части или главный врач) и членов — заведующего соответствующим отделением и лечащего врача. При необходимости на заседания ВКК могут привлекаться соответствующие специалисты данного или других лечебных учреждений, сотрудники кафедр медицинских институтов и института усовершенствования врачей. На ВКК больные направляются лечащим врачом, заведующим отделением или доверенным врачом профсоюзной организации. График работы ВКК составляется с учетом обеспечения максимальной возможности представления больных лечащим врачом и заведующим отделением.

Основными функциями ВКК являются:

  • консультации больных в сложных и конфликтных случаях экспертизы трудоспособности;
  • контроль за обоснованностью выдачи и продления листков нетрудоспособности в ранние сроки (одномоментно — контрольные ВКК, выборочное освидетельствование и др.);

обязательные плановые освидетельствования длительно болеющих в сроки один, два и три с половиной месяца от начала временной

нетрудоспособности с целью контроля обоснованности диагноза, лечения, своевременного использования реабилитационных средств, тактики ведения больного, сроков временной нетрудоспособности, определения трудового прогноза, показаний к проведению дальнейшей реабилитации или направлению на МРЭК;

своевременное выявление лиц, нуждающихся в реабилитации, и направление больных и инвалидов для проведения реабилитационных

мероприятий;

  • формирование индивидуальной программы реабилитации с учетом оптимизации условий труда больных, не являющихся инвалидами (лицам с частичной временной нетрудоспособностью, с незначительной стойкой утратой трудоспособности, не нуждающимся в направлении на МРЭК, длительно и часто болеющим, в других необходимых случаях);

выдача и продление листка нетрудоспособности в специальных

случаях (для специального лечения в другом городе, для отпуска на санаторно-курортное лечение, продление листка нетрудоспособности при амбулаторном лечении по уходу за больным ребенком свыше 10 дней и в исключительных случаях за взрослым свыше 3 дней, обмен в установленном порядке справок и заключений о временной нетрудоспособности на листок нетрудоспособности после предварительного рассмотрения каждого случая и выявления оснований для обмена;

  • направление на освидетельствование в медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК) при наличии показаний;
  • выдача заключений ВКК по различным вопросам (о необходимости предоставления академического отпуска или перевода на другой факультет по состоянию здоровья студентам высших и средних учебных заведений, ПТУ, об освобождении от выпускных экзаменов учеников общеобразовательных школ, гимназий и лицеев, о наличии права на предоставление дополнительной или отдельной жилплощади и др, каждое из которых регламентировано отдельным нормативным документом);
  • выдача рекомендаций по трудоустройство.

-й этап экспертизы ВН включает в себя управляющие субъекты — это заведующий отделением, заместитель главного врача по МСЭ и Р, руководитель учреждения (главный врач).

Организация и усовершенствование 2-го этапа проведения экспертизы ВН располагает следующими системообразующими факторами:

  • Организация управляющей системы:

1. наличие всех необходимых компонентов для обеспечения эффективного управления (штаты всех должностных лиц, принимающих участие в управлении службой экспертизы и работе по снижению заболеваемости — главные врачи, заместители главных врачей по МСЭ и Р, заведующие отделениями, районные и главные специалисты и др.), подбор кадров, наличие необходимых структурных подразделений;

2. порядок взаимодействия должностных лиц, порядок подчинения друг другу, порядок отчетности, обмена информацией, периодичность информирования и т.д.;

3. наделение всех должностных лиц, участвующих в управлении функциональными обязанностями;

4. порядок взаимодействия должностных лиц с одной стороны и лечащими врачами и фельдшерами, с другой — с другими системами которые прямо или косвенно участвуют в решении вопросов экспертизы и заболеваемости с ВН — это службы социального обеспечения и социального страхования, органы и учреждения санитарного надзора, служба охраны труда предприятий, кафедры организации здравоохранения и основные клинические кафедры медицинских вузов и Белорусской медицинской академии последипломного образования, отделы и управления исполкомов местных советов народных депутатов и др.;

5. определение факторов, которые способствуют эффективному функционированию системы управления (вопросы стимулирования труда, морального и материального поощрения, обмена передовым опытом, организация гласности необходимого информационного обеспечения, степень использования научных данных);

6. изучение и оценка системы управления в прошлом в сравнении с настоящим периодом и прогнозирование ее состояния на будущее.

  • Работа, проводимая с руководящими кадрами в целях обеспечения эффективности процесса управления:

1. овладение руководителями научного стиля управления, использование принципов разделения, специализация управленческого труда и т.п.;

2. система повышения квалификации руководящих кадров, ее уровень и эффективность.

  • Работа по совершенствованию процессов управления:

1. обеспечение руководителей необходимыми для управления достоверными показателями здоровья деятельности учреждения, оперативной директивной информацией, а также о передовом опыте, о достижениях науки и др.;

2. обеспечение оперативности принимаемых решений, их системности и комплексности;

3. обеспечение интеграции управленческих воздействий с другими системами, принимающими участие в совершенствовании экспертизы и в работе по снижению заболеваемости; наличие координационного центра, контролирующего исполнение комплексных планов и программ, разрабатываемых при участии нескольких систем;

4. наличие показателей, адекватно отражающих эффективность системы управления в целом, а также показатели эффективности отдельных управленческих воздействий.

  • Методы воздействия системы управления на управляемый объект с целью обеспечения эффективной реализации принимаемых решений:

1. обеспечение обмена опытом работы между структурными подразделениями и отдельными исполнителями объекта управления;

2. интенсивная передача научной информации коллективам;

3. научная организация труда всех медицинских работников, осуществляющих экспертизу и принимающих участие в работе по снижению заболеваемости;

4. рациональное распределение и специализация кадров.

Заведующий отделением — заместитель главного врача по МСЭ и Р — руководитель учреждения (главный врач) представляют собой ряд звеньев этапа управления экспертизой ВН, последовательно подчиняющихся друг другу. В их функциональные обязанности, в большей или меньшей степени входят организационные вопросы, контроль, методическая работа, анализ экспертизы ВН, проведение мероприятий по снижению заболеваемости и инвалидности. В связи с повторяемостью функциональных обязанностей у различных должностных лиц важным аспектом на этом этапе являются четкая регламентация и разграничение функций в соответствии с основным направлением деятельности каждого звена.

Заведующий отделением — звено, наиболее приближенное к этапу исполнения. Экспертиза ВН — важная повседневная функция заведующего отделением, который решает различные экспертные вопросы во время организационной, методической и аналитической работы, процесса консультаций больных, при контроле за деятельностью врачей отделений.

Заместителя главного врача по МСЭ и Р — 2-е звено на этапе управления экспертизой ВН. В отличие от 1-го звена, где экспертиза ВН неотделима от диагностики и лечения, она уже обособляется в самостоятельную функцию. Заместитель главного врача по МСЭ и Р — центральная фигура в организации экспертизы ВН в лечебно-профилактическом учреждении. В его обязанности входят все вопросы, имеющие отношение к экспертизе ВН. Ряд обязанностей заместителя главного врача по МСЭ и Р повторяют функции заведующего отделением, но при этом они не дублируют и не подменяют их, а существенным образом дополняют в рамках контроля их исполнения.

Руководитель учреждения (главный врач) — 3-е звено на этапе управления экспертизой ВН. На него возложена личная ответственность за состояние экспертизы ВН в учреждении, за которую он отвечает перед вышестоящими инстанциями. Внутри учреждения часть своих функций по экспертизе ВН главный врач делегирует (передает) своему заместителю по экспертизе ВН и Р, определив круг его обязанностей и меру ответственности за порученный участок работы. В то же время существует ряд вопросов, в решении которых должен участвовать главный врач лично: выдача ЛН иногородним, обмене справок о ВН на ЛН (кроме предусмотренных случаев), разбор всех случаев нарушения положений экспертизы ВН, допускаемых врачами, решение ряда конфликтных вопросов и др.

Таким образом, этапная система экспертизы ВН представлена четырьмя звеньями: лечащий врач — заведующий отделением — заместитель главного врача по МСЭ и Р — главный врач. Однако штатное расписание далеко не всегда соответствует этой схеме. Во многих учреждениях нет должности заместителя главного врача по МСЭ и Р или нет заведующих отделениями; в сельской местности имеются учреждения, в которых работает только один врач или фельдшер. В этих случаях в структурной организации экспертизы ВН выпадает 1-2 или даже 3 звена. Функциональные обязанности отсутствующих звеньев возлагаются на других должностных лиц и должны быть четко регламентированы. Так, при отсутствии заместителя главного врача по МСЭ и Р все обязанности возлагаются на руководителя учреждения; последний имеет право по согласованию с отделом здравоохранения возложить обязанности по экспертизе ВН на одного или нескольких врачей данного учреждения сверх их основной работы. Эта мера оправдана, если в учреждении нет заместителя главного врача по медицинской части, по поликлинике и заведующих отделениями. При наличии указанных кадров поручать эту работу врачам, не наделенных административными правами, нецелесообразно, так как делает ее малоэффективной.

Указанный системный подход к организации и управлению службой экспертизы ВН позволяет добиваться ее целенаправленного и устойчивого совершенствования, а отсутствие системности является основной причиной многочисленных и постоянно выявляемых дефектов как в оформлении и выдаче ЛН, так и в работе по уменьшению трудопотерь в народном хозяйстве в связи с заболеваниями.

Медицинская реабилитация, принципы, аспекты, организация, проблемы и перспективы

Одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества является реабилитация больных и инвалидов, т.е. система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной и стойкой утрате трудоспособности, эффективное и ранее возвращение больных и инвалидов, детей и взрослых в общество и к общественно-полезному труду. Значимость реабилитации в государственном масштабе подтверждена принятием в 1994 году Закона «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов», направленного на предупреждение инвалидности, сохранение остаточного здоровья путем реабилитации, на интеграцию инвалидов в общество путем реализации индивидуальной программы реабилитации (ИПР).

Реабилитация — процесс, имеющий целью помочь инвалидам, достигнуть оптимального физического, интеллектуального, психического и социального уровня деятельности и поддерживать его, предоставив им тем самым средства для изменения их жизни и расширения рамок их независимости. Конечной целью реабилитации является повышение качества жизни больных и инвалидов, их социальная интеграция в общество, в семью, в трудовой коллектив, а стратегической задачей реабилитации должна являться социальная интеграция реабилитанта и обеспечение ему приемлемого качества жизни. Выделяют следующие этапы реабилитации:

Медицинская реабилитация — процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм.

Медико-профессиональная реабилитация — процесс восстановления трудоспособности, сочетающий медицинскую реабилитацию с определением и тренировкой профессионально значимых функций, подбором профессий и адаптацией к ней.

Профессиональная реабилитация — система мер, обеспечивающих инвалиду возможность получить подходящую работу или сохранить прежнюю и продвигаться по службе (работе), способствуя тем самым его социальной интеграции или реинтеграции.

Социальная реабилитация — система мероприятий, обеспечивающих улучшение уровня жизни инвалидов, создание им равных возможностей для полного участия в жизни общества.

Т.о. медицинская реабилитация — это лишь часть огромного комплекса мероприятий, способствующих устранению или уменьшению физической и социальной недостаточности пациентов и инвалидов, входящая в компетенцию деятельности организаций системы здравоохранения.

Основные принципы реабилитации

Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации:

  • Возможно ранее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней;

— Непрерывность реабилитации, являющаяся краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются уменьшение инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности.

— Принцип комплексности медицинской реабилитации подразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера — традиционные и нетрадиционные, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины и целительства.

— Индивидуальность реабилитационных мероприятий предусматривает, что в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации.

— Последовательность. Реализация индивидуальной программы реабилитации должна осуществляться в строгой последовательности процедур и мероприятий, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество.

— Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медико-профессиональная, профессиональная, социальная реабилитация).

  • Осуществление реабилитации в коллективе больных.
  • Возврат инвалида или пациента с повреждениями к активному общественно полезному труду.

Аспекты реабилитации

Заболевание (инвалидность) с одной стороны представляет собой дефект здоровья, с другой- изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и др.).

Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного. Содействие в их преодолении является одной из важных задач реабилитационной медицины, и их реализация требует активного участия, как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб. Учитывая многоплановость решения задач в процессе реабилитации, в настоящее время принято выделять шесть основных реабилитационных аспектов, которые помогают в полной мере реализовать поставленные перед службой реабилитации аспектов:

  • психологический (включает вопросы указания процессов психологической адаптации к сложившейся жизненной ситуации и включает в себя психодиагностику, психокоррекцию и лечение патологических психических состояний);
  • медицинский (включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и профилактического плана и в основном направлен на оказание медикаментозной помощи);
  • физический (включает вопросы, относящиеся к применению физических факторов в реабилитации: лечебная физкультура, механотерапия, трудотерапия, эрготерапия, физиотерапия, физические методы исследования — ЭКГ, РЭГ, ЭЭР и др.);
  • профессиональный (включает вопросы восстановления трудоспособности, проведение экспертизы трудоспособности, подбор новой профессии и адаптацию к ней, дальнейшую профилактику возможного снижения трудоспособности);
  • социальный (включает вопросы влияния различных социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, решения вопросов социального обеспечения, а также решение вопросов «больной — общество», «больной — семья», «больной — производство»);
  • экономический (включает изучение затрат на проведенную реабилитацию и подсчет экономического эффекта).

Успешная реализация вышеперечисленных аспектов позволяет рассчитывать на преодоление межведомственных барьеров на пути решения реабилитационных задач и соблюдения основных принципов реабилитации, что в свою очередь подразумевает тесную взаимосвязь между отдельными этапами реабилитации: медицинским, медико-профессиональным, профессиональным и социальным.

Организация медицинской реабилитации

Ведущим принципом организации медицинской реабилитации является этапное ее проведение на всех уровнях организации медицинской помощи. Сегодня в нашей республике выделяют 3 кардинальный этапа медицинской реабилитации:

стационарный:

  • ранний;
  • поздний;

амбулаторный:

  • поликлинический;
  • санаторный;
  • домашний.

Направление больных на различные этапы реабилитации определяется комплексом факторов, основными из которых являются:

  • состояние основных критериев жизнедеятельности (передвижение, общение, самообслуживание и др.), определяющее возможности пребывания в реабилитационном стационаре, самостоятельного посещения амбулаторного отделения реабилитации, нахождения в санатории;
  • необходимость проведения специфических методов медицинской реабилитации, которые не представлены на всех этапах реабилитации;
  • наличие в месте проживания амбулаторного отделения реабилитации, доступного для посещения больными.

Стационарный этап медицинской реабилитации показан больным, у которых нарушена мобильность, коммуникабельность, ориентация, что не позволяет им посещать амбулаторно-поликлиническое учреждение. У жителей сельской местности показания могут быть обусловлены отсутствием амбулаторного отделения реабилитации в месте их проживания. Оптимальной формой стационарной реабилитационной помощи признаны крупные многопрофильные реабилитационные центры или больницы восстановительного лечения, в состав которых входят специализированные отделения для восстановительного лечения больных с последствиями заболеваний разного профиля с общей численностью коечного фонда 500-600 коек Стационарные отделения реабилитации могут быть:

Неспециализированными — это отделения реабилитации, предназначенные для больных разного профиля (травматологических, терапевтических, неврологических и др.), они должны организовываться на базе многопрофильных городских больниц, ЦРБ), материально техническая база, которых используется в работе отделений реабилитации (лаборатории, функциональная диагностика, ЛФК, физиотерапия и др.).

Специализированными — это стационарные отделения реабилитации, предназначенные для больных одного профиля, а иногда и одной нозологической формы. Штатные нормативы таких отделений в зависимости от их профиля должны содержать специальные должностные единицы (врача — психотерапевта, специалиста по ИРТ, мануальной терапии или психолога), инструктора по эрого — и трудотерапии, логопеда. В них должно быть увеличено число специалистов по ЛФК (кинезотерапии, массаж).

Только при этом условии можно обеспечить достаточно высокий уровень организации реабилитации. Располагаться специализированные стационарные отделения реабилитации должны в областных и Республиканских больницах, НИИ различного профиля при наличии в больнице или НИИ лечебно-диагностических отделений, соответствующих профилю отделений реабилитации, что предопределяет наличие хорошо оснащенной материальной базы, в условиях которой можно развивать современные технологии медицинской реабилитации. Помимо оказания реабилитационной помощи больным, специализированные отделения должны являться базой для методического обеспечения отделений реабилитации более низкого уровня.

В условиях Республики Беларусь функционируют неспециализированные отделения медицинской реабилитации в ЦРБ и городских больницах, где с учетом местной ситуации (структуры заболеваемости и инвалидности населения, сети и мощности лечебно- профилактических учреждений и т.д.) доказана медицинская и экономическая целесообразность их деятельности. Сеть специализированных отделений медицинской реабилитации, контингентом которых являются больные и инвалиды определенного профиля: неврологического, кардиологического, офтальмологического, психоневрологического (детские) профиля и др., организованы на базе областных или крупных городских больниц, в республиканских клиниках, в структуре которых функционирует несколько специализированных лечебных отделений. Специализированные реабилитационные отделения, особенно функционирующие на базе НИИ и республиканских центров, как правило, носят статус центров, обеспечивая функции базового реабилитационного профильного учреждения с выполнением учебно-методической и консультативной работы.

Амбулаторный этап реабилитации показан больным, нуждающимся в восстановительном лечении, у которых нет выраженного ограничения жизнедеятельности, сохранена коммуникабельность и мобильность и в месте их проживания имеется соответствующее отделение реабилитации, которое пациент может посещать самостоятельно. Это наиболее массовый вид, экономически наиболее дешевый и, в то же время высоко эффективный этап медицинской реабилитации. Он представлен сетью отделений реабилитации при амбулаторно-поликлинических учреждениях и санаториями РБ.

Амбулаторные отделения реабилитации располагаются на базе крупных поликлиник для детей и взрослых и являются их структурным и подразделениями. Чаще всего организованы путем их вживления в имеющиеся в ЛПУ структуры. Они создаются на базе отделений восстановительного лечения или физиотерапии и включают в себя кабинеты физиотерапии, ЛФК, массаж, ИРТ, психотерапии, мануальной терапии и др. В состав отделений реабилитации включен и дневной стационар, при наличии — бассейн, сауна, кабинет бытовой реабилитации. Все это позволяет проводить комплексную реабилитацию больных и инвалидов.

Большинство отделений реабилитации амбулаторного этапа — неспециализированные и оказывают реабилитационную помощь больным разного профиля. Среди них превалируют терапевтические, неврологические и ортопедотравматологические больные, причем удельный вес больных разного профиля довольно значительно варьирует, что зависит от активности специализированных служб в использовании медицинской реабилитации.

Специализированных амбулаторных отделений медицинской реабилитации мало, главным образом это детские центры — для детей с ДЦП, аллергическими заболеваниями и бронхиальной астмой, функционирует центр стомийных больных.

Важную роль в организации медицинской реабилитации на амбулаторном этапе играет заместитель главного врача по медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизе. От него во многом зависит своевременность направления больного на медицинскую реабилитацию, количество больных охваченных медицинской реабилитацией решение вопросов экспертизы временной нетрудоспособности (ВН) и направления на МРЭК реабилитантов.

Таким образом, сеть отделений медицинской реабилитации районного и городского уровня: в территориальных городских поликлиниках, поликлиниках районных больниц, ведомственных поликлиниках, медико-санитарных частях и др. является этапом, на котором осуществляется учет контингента нуждающихся в реабилитации, определяется направление больных и инвалидов на другие этапы реабилитации.

Санаторный этап доступен ряду пациентов, не имеющих противопоказаний для пребывания в санаториях, которые на сегодня имеют существенные возможности для адаптации пациентов к жизни в изменённых условиях.

Домашний этап медицинской реабилитации — пока еще только развивается и представлен слабо. Он осуществляется амбулаторными учреждениями. Показания к проведению домашнего этапа медицинской реабилитации различны. В проведении этого этапа реабилитации нуждаются две категории больных:

Больные, не имеющие реабилитационного потенциала. Главная задача реабилитации этих больных — проведение комплекса приспособительных мероприятий для адаптации больного к пребыванию в домашних условиях: обучение больного приемам адаптации, а его родственников — приемам ухода за больным, психологическая поддержка, освоение навыков самообслуживания, обеспечение техническими средствами и медикаментами для компенсации нарушенных функций и способностей, поддерживающие курсы лечения для предупреждения или замедления прогрессирования заболевания.

Как правило, это тяжелые больные и инвалиды с резким ограничением разных сторон жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения и др.).

Необходимая реабилитация этих больных может осуществляться путем организации «стационара на дому». Такая форма медицинской реабилитации является дорогостоящим, что создает трудности в ее организации: требуется выделение специального персонала для проведения реабилитации пациентов на дому и транспорта для доставки персонала и аппаратуры.

Вторая категория — реабилитанты, нуждающиеся в непрерывной либо длительной реабилитации с чередованием ее курсов в ЛПУ и на дому. В отличие от первой группы здесь реабилитация на домашнем этапе проводится самим больным. Домашнее задание вырабатывается на предшествующем этапе реабилитации и осваивается больным в период наблюдения его в ЛПУ. Программа домашнего этапа включает такие методы как ЛФК, физические тренировки, медикаментозную реабилитацию, аутогенные тренировки, релаксацию и др.

Больные этой группы не нуждаются в посещении их на дому медперсоналом, при необходимости контроля за состоянием больного и правильностью выполнения программы, реабилитант сам посещает ЛПУ. Это снимает финансовые затраты, необходимые для больных первой категории , и обеспечивает непрерывность реабилитации и повышает ее эффективность.

Проблемы и перспективы

Отклонения показателей, характеризующие состояние нетрудоспособности населения, как временной, так и стойкой, от желаемых цифр свидетельствуют о том, что в системе реабилитации существуют ещё проблемы. Их можно разделить на 2 категории:

  • проблемы, обусловленные психофизическими особенностями пациентов;
  • проблемы функционирования самой системы МСЭ и Р.

Зачастую пациенты, столкнувшись с заболеванием (инвалидностью) и испытав психофизический стресс, не верят в возможность возврата к полноценной жизни. Основой успешного выполнения индивидуальной программы реабилитации и достижения поставленной цели является вера пациента в благоприятный исход и активное участие в реабилитационных мероприятиях. Разъяснение ему целей, задач, сущности, последовательности, механизма действия комплекса мер реабилитации помогает привлечь к активному сотрудничеству в борьбе с последствиями болезни или травмы. Положительная установка на труд, на выздоровление, на возвращение в семью и общество несомненно являются решающим фактором в достижении успеха.

Узловой проблемой развития реабилитации в нашей республике является кадровое обеспечение службы реабилитации и медицинских служб, осуществляющих раннюю реабилитацию больных. Успешная и эффективная реабилитация больных и инвалидов возможна только в содружестве с хорошо подготовленными работниками, участвующими в процессе реабилитации: врачей, среднего медицинского персонала, психологов, физиологов труда, трудотерапевтов, эрготерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре, социальных работников, юристов и др. Эффективность функционирования сети реабилитационных структур возможна только при наличии подготовленных специалистов. Подготовку врачей-реабилитологов для неспециализированных отделений медицинской реабилитации необходимо осуществлять путем достаточно длительной последипломной стажировки или обучения в клинической ординатуре ( оптимальный период-в течение 2-х лет), сохранив существующую систему усовершенствования этих врачей. Врач-реабилитолог узкопрофильного (специализированного) отделения должен иметь специализацию по соответствующему профилю. Подготовка специалистов-реабилитологов для указанных специализированных отделений реабилитации может проводиться в рамках клинической ординатуры или аспирантуры при соответствующих кафедрах медицинских университетов, БелМАПО и НИИ как по общим вопросам медицинской реабилитации, так и по ее узким направлениям (травматология, ортопедия, неврология, кардиология, хирургия и т.д.).

Ключевой фигурой в медицинской реабилитации являются средние медработники — инструктора-методисты по реабилитации (кинезотерапевты, физикотерапевты).

Их подготовка должна быть идентичной подготовкие физикотерапевтов в Германии, США, Польше, Швеции, т.к. достижения реабилитации в этих странах очень существенны. К такой форме обучения этих специалистов стремится Академия спорта, но количество их выпускников не позволяет в ближайшее время обеспечить потребность в специалистах для системы здравоохранения. Потребность в инструкторах-методистах по реабилитации (необходимых для работы во всех типах реабилитационных учреждений) значительно возрастает при организации их работы по индивидуальному принципу: работа один на один с пациентом или работа в небольших группах. Имеющийся отечественный опыт диктует необходимость признания индивидуальной работы кинезотерапевтов приоритетной. Для подготовки указанных специалистов необходима реорганизация системы подготовки средних медработников: перепрофилизация одного из медицинских училищ либо подготовка инструкторов-методистов по реабилитации на отдельном факультете по отдельной программе. Учитывая необходимость большого числа указанных специалистов для реабилитационных учреждений республики в ближайшие годы целесообразны обе указанные формы подготовки.

При довольно развитой сети структур, предназначенных для реабилитации, можно отразить ряд моментов по оптимизации их деятельности:

  • в ряде районов РБ с небольшой численностью населения упразднены должности заместителя по медико-социальной экспертизе и реабилитации, а функциональные обязанности возложены на лиц, обладающих административными полномочиями и имеющими довольно большой круг других обязанностей и ответственности, что может негативно сказываться на выполнении организационных и контрольных функций. В связи с чем очевидно целесообразно наличие этой должности и отдельного физического лица в каждом районе;
  • постоянное акцентирование внимания врачей стационарного и амбулаторно-поликлинического звена на вопросах ранней, непрерывной и последовательной реабилитации;
  • максимальное использование кадровых и технических возможностей специализированных отделений реабилитации различного территориального уровня с одновременным улучшением их материально — технической базы за счёт закупок современных средств реабилитации;
  • развитие домашнего этапа реабилитации с активным вовлечением в него родственников, а при необходимости обязательного медицинского присутствия в связи со сложностью и дороговизной — решение вопроса на платной основе.

Медико-социальная важность проблемы реабилитации обусловлена нарастанием количества инвалидов, растущими расходами на социальную помощь при довольно низком проценте реабилитируемых и правильно организованная реабилитация, как мера социальной защиты человека, является одновременно методом цивилизованного решения экономических проблем и человека, и государства.

Краткая характеристика и анализ деятельности службы медико — социальной экспертизы и реабилитации в УЗ «Чаусская ЦРБ» Могилёвской области

Население Чаусского района по состоянию на 01.01.2009 г. — 21100, в т. ч. трудоспособного возраста — 11001, детей 0 -17 лет — 3911.

В связи с малой численностью населения в районе из штатного расписания в 2005 г. были выведены должности заместителя главного врача по МСЭ и Р, врача-реабилитолога, закрыто существовавшее ранее отделение реабилитации на 10 коек. На сегодня функциональные обязанности по руководству службой МСЭ и Р возложены на заместителя по амбулаторно-поликлинической работе (АПР).

Экспертиза ВН проводится лечащими врачами под контролем и в тесном взаимном сотрудничестве с заведующими отделений, заместителем главного врача по АПР, ВКК с соблюдением требований всех нормативных документов. Население района в плане медико-социальной экспертизы обслуживается Горецкой межрайонной МРЭК и тремя специализированными МРЭК — психиатрической, офтальмо-травматологической и фтизиатрической, расположенными на базах медицинских учреждений г. Могилёва. Возможности реабилитации для пациентов и инвалидов нашего региона следующие:

  • амбулаторный этап — осуществляется посредством использования возможностей поликлиники мощностью 500 посещений в смену и 2-х сельских врачебных амбулаторий (СВА);
  • функционирующего на базах поликлиники и СВА дневного стационара на 25 коек;
  • отделения и кабинетов физиотерапевтического лечения, удовлетворительно оснащенных аппаратурой и укомплектованных кадрами;

стационарный этап:

районный уровень: лечебно-реабилитационный (с первых дней нахождения в стационаре, т.е. соблюдение принципа раннего начала реабилитации) — в условиях отделений стационара (РАО, терапевтического, неврологического),

областной уровень: этап ранней и поздней стационарной медицинской реабилитации в отделениях реабилитации кардиологического, неврологического и травматологического профилей УЗ «Могилёвский диагностический центр» (ранее — ведомственное медицинское учреждение Белорусской железной дороги), а также детский реабилитационный центр (г. Могилёв);

  • республиканский уровень: Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации (РКБ МР), п. Аксаковщина, РБ.

санаторный этап: в санаториях соответствующего профиля в РБ и за её пределами.

Результаты первичного освидетельствования инвалидов

Чаусс-кий район20042005200620072008всегоТрудо-спосо-бностьвсегоТрудо-спосо-бностьвсегоТрудо-спосо-бностьвсегоТрудо-спосо-бностьвсегоТрудо-спосо-бность106541366414480101618139

Темп прироста инвалидности в трудоспособном возрасте за 2003-2008 г.г.:

  • 33%
  • +15,6%
  • +20,0%
  • 31%
  • 43%.

Интенсивные показатели первичной инвалидности в трудоспособном возрасе

200320042005200620072008Чаусский район56,243,851,9365,554,234,6Ср. областной42,843,840,440,035,7134,1РБ43,444,141,339,7136,6932,13

Благодаря усилению контроля со стороны ВКК за потоком лиц, направляемых на МРЭК первично, разработке четкой стратегии максимального использования всего арсенала лечебных и реабилитационных технологий и медико-профессиональной помощи на этапе прединвалидности и выработки приверженности этому у персонала, материального и морального стимулирования заинтересованности врачей в проведении ранней и достаточно полной реабилитации с привлечением при необходимости специалистов областного уровня удалось нивелировать существенную разницу в показателях первичной инвалидности района в сравнении со среднеобластными и республиканскими.

Структура основной инвалидизирующей патологии населения Чаусского района представлена в следующей таблице:

2005200620072008Заболевания системы кровообращения36,040,241,532,0в т.ч. церебро-васкулярные заболевания37,935,750Новообразования24,220,122,724,6Болезни костно-мышечной системы8,010,48,912,1Травмы-7,57,93,7

Основной инвалидизирующей патологией являются болезни системы кровообращения (БСК), однако акцент в работе всех заинтересованных служб на результативное проведение всеобщей диспансеризации позволил снизить их негативный вклад в общий показатель инвалидности. Учитывая увеличение в структуре доли церебро-васкулярных заболеваний планируется в текущем году ориентировать работу терапевтической службы на профилактику тяжелых осложнений БСК, неврологическую — на интенсификацию лечения и максимально раннее и полное проведение реабилитационных мероприятий. Рост инвалидности, связанной с онкозаболеваемостью, невелик, но постоянен. Рационально проводить работу в направлении профилактики этих заболеваний, а также — выявления их на ранних стадиях, что в 2009 году станет одним из приоритетов деятельности все без исключения служб.

Структура тяжести первичной инвалидности в трудоспособном возрасте

Число признанных инвалидами в трудоспособном возрасте1 гр.2 гр.% 1 и 2 гр.3 гр.% 3 гр.20037573556%3344%200454626 59%2241%20056463361%5239%20068063247,5%4252,5%20076163160,6%2439,4%20083922466,6%1334,4%

Тенденция к увеличению процента более тяжёлых групп инвалидности может говорить о несвоевременном направлении на МРЭК, однако часто сами пациенты, желая сохранить свой социальный статус (место работы и т.д.), провоцируют врача на продление случая ВН для окончания курса лечения, реабилитации. С позиций тяжести первичной инвалидности необходимо усиление контроля ВКК за своевременностью направления на МРЭК, т.к. увеличение процента 3 групп может стать реальным резервом для улучшения показателя полной реабилитации.

Результаты освидетельствования детей (0 — 17 лет)

ГодыВсегоРайонный интенсивный показательСреднеобластной интенсивный показательРеспубликанский интенсивный показатель20031220,5816,8117,682004915,4417,217,5320051227,917,416,882006920,914,216,732007511,613,516,562008511,612,9515,9

В течение ряда лет наметилась стойкая положительная тенденция к снижению детской инвалидности в Чаусском районе и в 2007-2008 гг. цифра стала ниже среднеобластной и республиканской. Этому способствовала слаженная работа всего коллектива по выполнению мероприятий Национальной программы демографической безопасности РБ на 2007-2010 годы и Государственной программы по предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов на 2006-2010 годы, а также четкое соблюдение требований нормативных документов, касающихся службы охраны детства и материнства.

Показатели реабилитации

Показатели реабилитации довольно высокие, вровень со среднеобластными и республиканскими, невысок показатель утяжеления, что является свидетельством активности реабилитационной помощи населению района. Показатели данного раздела работы за период 2003 — 2008 годы отражены в следующей таблице:

ГодыПоказательУтяжелениеЧастичная реабилитацияПолная реабилитация2003районный8,710,65,0ср. областн.7,411,15,8республикан.8,310,75,22004районный7,512,82,9ср. областн.8,212,17,6республикан.8,711,05,72005районный12,910,56,2ср. областн.9,411,76,8республикан.8,412,06,32006районный6,612,96,7ср. областн.8,812,26,9республикан.8,911,56,42007районный8,016,35,8ср. областн.9,29,86,7республикан8,711,56,82008районный7,47,56,8ср. областн.—7,0республикан.—6,5

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

Трудопотери вследствие временной нетрудоспособности по Чаусскому

району за период 2006 -2008 г.г. характеризуются прогрессивным, но не достаточно интенсивным снижением. Уровень трудопотерь в разбивке по годам следующий:

  • г. — 714,4 дня на 100 работающих;
  • г. — 708,0 дней на 100 работающих;
  • г. — 665,0 дней на 100 работающих.

Темп прироста соответственно следующий:

  • г. — -0,9% или -6,4 дня;
  • г — -6,1% или -43 дня.

Нижепредставленная таблица в численном выражении показывает те строки, по которым есть отрицательная динамика:

строканозологияЧисло дн. на 100 раб. по Чаусскому району за . 2007гчисло дн. на 100 раб. по Чаусскому району за 2008г.средне-районный уровень 2008 гсредне-областной уровень 2008 г.1Туберкулез органов дыхания21,9721,3313,8810,094Злокачественные новообразования18,2531,4918,5518,857Б-ни эндокринной системы, нару-шений питания и обмена веществ3,074,973,183,6613Прочие б-ни нервной системы4,044,353,003,2719ИМ и др. формы ИБС5,5110,945,626,2722Мозговые инсульты6,7414,139,648,9925Б-ни вен, лимф. сосудов и узлов6,54 13,325,565,8428Пневмония9,3515,358,499,9642Артропатии и системные поражения соединительной ткани12,8516,48 10,6511,4345Др. болезни СМС и соединительной ткани29,0518,3614,6213,5752Внутричерепная травма8,710,665,20 4,8854Изолированные травмы мягких тканей головы, глаза, шеи, грудной клетки и т.д.12,8519,1111,3410,1255Изолированные переломы головы, глазницы, шеи, гр. клетки38,0342,6817,5715,0556Изол. травмы мягких тканей(сосудов, менисков, сухожиий, связок) 60,6462,7934,3130,5158Множественные сочетанные комбиниров. травмы1,5613,353,773,55

В течение анализируемого периода основную лепту вносит тяжёлая травматологическая патология, что не идет вразрез с ситуацией в области и республике в целом, но требует активной работы по профилактике травматизма.

Т.о. несмотря на кадровые и структурно-организационные перемены, предпринятые в 2005 году, коллективу сотрудников УЗ «Чаусская ЦРБ» удалось улучшить многие показатели, характеризующие состояние медико-социальной экспертизы и реабилитации. В значительной степени этому способствовали меры административного воздействия и управленческие решения, которые принимались на основании глубокого анализа ситуации, опыта коллег, изученного как в практическом взаимодействии, так и из литературных источников. Однако, на мой взгляд, если система реабилитационной помощи, функционирующая в районе, приемлема, выгодна в экономическом плане и покрывает потребности населения в ней, то наличие в штатном расписании должностей врача-реабилитолога и заместителя главного врача по МСЭ и Р оптимизировало бы работу в этой сфере в ещё большей степени и позволило бы достигнуть более значительных результатов.

Заключение

На современном этапе в Республике Беларусь система учреждений и служб медико-социальной экспертизы и реабилитации функционирует как отрасль здравоохранения, которая в силу выполняемых ею задач, является проводником социальной политики нашего государства. С другой стороны она представляет собой связующее звено между человеком и организациями, в компетенцию которых входит обеспечение нуждающихся социальными льготами, гарантированными государством. Медико-социальная экспертиза и реабилитация во всём многообразии своей деятельности призвана способствовать уменьшению числа лиц, имеющих ограничения жизнедеятельности, как путём профилактики, так и путём восстановления утраченных функций. Результат этой работы — сохранение трудовых ресурсов страны, улучшение качества жизни каждого инвалида, а их в республике более 500 тысяч человек.

Показатели работы медико-социальной экспертизы и реабилитации традиционно используются для комплексной оценки медико-демографической ситуации в мире, в стране или отдельных ее регионах. Уровень инвалидности считается одним из индикаторов состояния здоровья населения. Он может зависеть от многих факторов (состав населения, экологические и социально-экономические условия), но в определённой степени он связан с результатами деятельности медицинских организаций. В связи с этим дальнейшее целенаправленное совершенствование системы теоретических и практических базисов медико-социальной экспертизы и реабилитации несомненно станет залогом улучшения состояния общественного здоровья.

Литература

[Электронный ресурс]//URL: https://psystars.ru/kursovaya/mediko-sotsialnaya-ekspertiza/

1. Глинская Т.Н. Инвалидность населения как проблема общественного

здоровья: Учебно-методическое пособие для слушателей курсов

повышения квалификации и переподготовки по специальности

«Организация здравоохранения» / Т.Н. Глинская. — Минск: БелМАПО,

медицинская экспертиза реабилитация

. Государственная программа по предупреждению инвалидности и

реабилитации инвалидов на 2006 -2010 годы. Утверждена Постановлением

Совета Министров РБ от 27.09.2006 г. № 1269

.Закон РБ « О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов»

(17.10.1994 г.) в редакции Закона от 20.07.2006 г. № 162 — З

. Здоровье населения — основа благополучия страны: материалы 5- ого

съезда организаторов здравоохранения РБ, Минск, 11 — 12 мая 2006 г. /

ред. совет : В.П. Руденко (председатель) и др. — Мн.:

Минсктиппроект, 2006. — 520 с.

. Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч. ст./ под

ред. В.Б.Смычка. — Минск: НИИ МСЭ и Р, 2008. Вып. 10. — 278с.

. Постановление Совета Министров РБ от 16.10.2007 г. № 1341 « Об утверж

дении Положения о медико-реабилитационных экспертных комиссиях

и признании утратившими силу некоторых постановлений Правительства

РБ и их отдельных положений»

. Приказ МЗ РБ от 25.01.1993 г. № 13 «О создании системы реабилитации

больных и инвалидов в РБ»

. Смычек В.Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация / В.Б.Смычек,

Г.Я. Хулуп, В.К. Милькаманович. — Мн. Юнипак, 2005. — 420с.

. Смычек В.Б. Современная медицинская концепция последствий болезни и

«составляющих здоровья»: пособие для врачей / В.Б. Смычек. — Минск: НИИ

МСЭ и Р, 2008. — 74с.