Дерматиты. Синдром Лайелла. Экзема

случаях остаются рубцы конъюнктивы и бельмо роговицы. Почти одновременно с изменениями конъюнктивы на коже появляются эритематозные пятна, пузыри или бугорки, отек и кровянисто-серозный экссудат на губах, слизистой оболочке рта до небной дуги с множественными пленками, со зловонным гнойным отделяемым изо рта, наружных половых органов.

При тяжелом течении токсикодермии из общих симптомов могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны нервной системы (раздражительность, сменяющаяся депрессивным состоянием, бессонница, эмоциональная лабильность и др.), повышение температуры, сопровождающееся общим недомоганием, разбитостью, преходящими артралгиями, симптомами поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе и мелких сосудов (что обусловливает развитие геморрагического компонента), а также печени и почек (лекарственная болезнь).

Субъективные симптомы в основном сводятся к ощущению зуда, жжения и болезненности кожи пораженных участков.

Помимо перечисленных, встречаются и другие, более редкие формы токсикодермий. Такие лекарственные препараты, как сульфаниламиды, антибиотики, антикоагулянты, барбитураты, салицилаты могут вызывать аллергический васкулит. Мышьяк при длительном применении может способствовать появлению токсикодермии в виде гиперкератоза ладоней и подошв. Бром и йод вызывают бромодерму и йододерму, которые характеризуются появлением мягких бляшек синюшно-красного цвета, покрытых гнойными корками, после их удаления обнажается папилломатозная поверхность инфильтрата.

Течение лекарственной токсикодермии при условии быстрой отмены препарата обычно непродолжительное. Однако в случае поражения сердечно-сосудистой системы и внутренних органов прогноз может быть неблагоприятным. По серьезности прогноза и трудности диагностики на первом месте среди поражений внутренних органов стоит аллергический миокардит. Иногда лекарственная аллергическая реакция проявляется в виде медикаментозного люпоидного синдрома, похожего на системную красную волчанку, но быстро разрешающегося после прекращения действия лекарственного препарата. Течение токсикодермий, вызванных экзогенными причинами, обычно острое. Токсикодермии эндогенного происхождения чаще протекают хронически.

Диагностика

Установить причину токсикодермии нелегко, а зачастую невозможно. Дифференциально-диагностическое значение имеет наличие симптомов поражения внутренних органов, нервной системы, сосудов при лекарственной токсикодермии. Дифференцировать буллезную токсикодермию на половых органах (в эрозивной стадии) следует от твердого шанкра, генитального герпеса, эрозивного баланопостита; розеолезную, папулезную, пустулезную токсикодермии – от соответствующих сифилидов вторичного периода сифилиса. Розеолезные проявления необходимо также дифференцировать от сыпи при краснухе, кори, скарлатине; буллезную форму отличать от ветряной оспы, пустулезную – от пиодермии.

3 стр., 1282 слов

Слуховая сенсорная система.орган слуха.гигиена слуха у детей

... каналами сзади, относится и к органу слуха, и к органу равновесия, с которыми оно анатомически связано. ЗВУКОВОСПРИНИМАЮЩИЙ АППАРАТ ВНУТРЕННЕГО УХА. СЛУХОВОЙ АНАЛИЗАТОР Костное преддверие, ... барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Во внутреннем ухе находятся звуковоспринимающий аппарат и вестибулярный аппарат. У внутреннего уха выделяют костный лабиринт – систему костных полостей и ...

При диагностике лекарственной токсикодермии исключают все другие причины сыпи, в частности, инфекционные. Сделать это не всегда просто: сыпь при вирусной инфекции бывает неотличима от сыпи, вызванной каким-либо препаратом, назначенным до лечения этой инфекции. Оценивают время, которое прошло от начала лечения препаратом до появления симптомов и эффект отмены препарата (есть ли улучшение).

Выясняют, отмечались ли ранее подобные реакции на данный препарат.

Для подтверждения причинной роли подозреваемого фактора применяют различные диагностические пробы, в том числе кожные. Более убедительные результаты дают провокационные пробы, при которых введение этиологического фактора осуществляют тем же путем, каким осуществлялся прием препарата, вызвавшего токсикодермию. Так, если токсикодермия возникла при приеме препарата внутрь, то и пробу надо проводить перорально, назначая минимальную терапевтическую дозу препарата. Проба считается положительной при развитии рецидива токсикодермии. Кожные пробы с этим же веществом могут быть отрицательными. При фиксированной токсикодермии положительными могут быть только тесты, проводимые на месте разрешившихся очагов. Провокационные пробы требуют соблюдения особой осторожности, их не следует проводить у пациентов, перенесших тяжелую форму токсикодермии.

Существуют диагностические пробы, проводимые вне организма человека, также позволяющие подтвердить этиологический фактор: реакция агломерации лейкоцитов по Флеку, тест дегрануляции базофилов по Шелли, реакция бласттрансформации лимфоцитов, тромбоцитарные реакции, гемолитические тесты и др. Эти пробы основаны на реакции клеток крови больного с тем химическим веществом, которое вызвало сенсибилизацию. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные реакции.

Лечение. Важнейшее условие лечения токсикодермии – прерывание воздействия этиологического фактора (отменяют назначенные лекарства, освобождают от работы, связанной с воздействием профессиональных вредностей, исключают контакт с бытовой химией, назначают гипоаллергенную диету).

Для ускоренного выведения токсических веществ из организма назначают мочегонные средства, слабительные; проводят восстановление функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек при токсикодермиях эндогенного происхождения. Возможно внутривенное введение поливидона, а также проведение плазмафереза, гемосорбции.

Больных с токсикодермией, сопровождающейся повышением температуры тела и явлениями общей интоксикации, лучше госпитализировать.

В качестве десенсибилизирующих препаратов применяют растворы глюконата кальция, тиосульфата натрия внутривенно. Более эффективно чередование двух препаратов через день. Обязательно назначение антигистаминных средств. В более тяжелых случаях препараты вводят парентерально.

7 стр., 3221 слов

Стресс. Адаптационные реакции организма

... антиаллергическим, противошоковым и антитоксическим действием. Защитная же функция I стадии стресса (реакции тревоги) преимущественно связана с эффектом воздействия А и НА. ... соматотропного гормона, кортикотропина, вазопрессина, глюкокортикоидов, альдостерона, адреналина, норадреналина и паратгормона. Реакции эндокринной системы меняются в зависимости от особенностей спортивных упражнений. ...

Желательно проводить энтеросорбцию (активированный уголь и др. сорбенты).

Для улучшения работы желудочно-кишечного тракта назначают ферменты и эубиотики (бифидум-, коли-, лактобактерин).

Наружное лечение обычно проводят противозудными болтушками, кортикостероидными мазями (бетаметазон, флуметазон, будезонид и др.), кремами и аэрозолями. При тяжелой токсикодермии назначают кортикостероидные препараты внутрь и внутривенно (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон).

Синдром Лайелла.

Токсико-аллергический буллезный эпидермальный некролиз или синдром Лайелла (СЛ) является тяжелейшей формой медикаментозной токсикодермии, описан Лайеллом в 1956 г. СЛ развивается как реакция на сочетанное воздействие токсических, лекарственных и инфекционных агентов, возникающая на фоне высокой степени гиперчувствительности организма.

Чаще всего причинами СЛ являются лекарственные средства: сульфаниламидные препараты, антибиотики (эритромицин, пенициллины, тетрациклины, стрептомицин и др.), барбитураты, анальгетики (фенилбутазон, салицилаты, парацетамол, пироксикам, диклофенак, цефалоспорины, фторхинолоны и др. Другими причинами СЛ могут быть интоксикации химическими веществами или испорченными пищевыми продуктами.

Основа патогенеза СЛ – аллергическая реакция. Как правило, у пациентов в анамнезе отмечается гиперчувствительность к каким-либо препаратам или веществам. Часто развитию заболевания предшествует острый инфекционный процесс, по поводу которого и принимается препарат, вызывающий в последствии острый эпидермальный некролиз. Иммунные механизмы включают цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса. Наблюдается инфильтрация эпидермиса активированными лимфоцитами и макрофагами, выделяющими цитокины, которые вызывают гибель клеток, лихорадку и другие проявления.

Клиническая картина: заболевание развивается через несколько часов или дней после первого приема препарата (от 1 дня до 3 нед).

Иногда наблюдается продромальный период в виде лихорадки, слабости, головной боли, боли в мышцах, болезненности кожи, жжения или зуда конъюнктивы. Внезапно поднимается температура до 39 – 40°С, появляется сыпь пятнистого и/или петехиального характера, могут наблюдаться уртикарии или пузыри, часто высыпания напоминают многоформную экссудативную эритему. Нередко первые высыпания появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, гениталий и глаз. В течение нескольких дней развивается болезненная эритродермия, на фоне которой начинает происходить отслоение эпидермиса. Наблюдается симптом “смоченного белья”, когда при прикосновении к коже она начинает сморщиваться, легко оттягивается и затем отторгается с образованием болезненных эрозий. Иногда появляются пузыри с дряблыми покрышками. При легком надавливании на них площадь последних увеличивается. Отмечается положительный симптом Никольского (при потирании внешне здоровой ожи на соседних с высыпаниями участках появляются эрозии).

Больные жалуются на резкую болезненность кожи, жжение, повышенную чувствительность, парестезии.

В последующем происходит резкое ухудшение общего состояния. Держится высокая температура, отмечаются сильные головные боли, сонливость или тревожность, возможна прострация; наблюдаются симптомы обезвоживания – сильная жажда, сухость слизистой полости рта; а также кровообращение вследствие сгущения крови. Глотание затруднено из-за болезненности, пациенты отказываются от еды. Нарушается функция почек (острый канальцевый некроз), мочеиспускание болезненно. Возможны изъязвления слизистой трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта.

4 стр., 1514 слов

Синдром Стивенса-Джонсона и Лайелла. Принципы лечения дерматозов. ...

... многоформной эритемой, синдромом Стивенса-Джонсона и синдромом Лайелла (табл. 1). Следует помнить, что похожие поражения кожи могут встречаться ... лице, половых органах, на слизистых оболочках. Появляются отечные, четко отграниченные, уплощенные папулы розово-красного ... мазью, глюкокортикостероидной мазью и др.); антибактериальные препараты с учетом результатов бактериологического исследования при ...

Диагностика

В начале заболевания дифференциальный диагноз проводят с многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, фототоксическими реакциями, пятнисто-папулезными токсикодермиями, реакцией “трансплантат против хозяина”. Поздние проявления синдрома Лайелла необходимо дифференцировать от термических ожогов, эксфолиативной эритродермии, синдрома Стивенса – Джонсона, острой фебрильной пузырчатки. До развития некролиза эпидермиса правильный диагноз поставить трудно. Важным диагностическим признаком является появление резкой болезненности как высыпаний, так и здоровой кожи.

В общем анализе крови отмечаются анемия, лимфопения, иногда эозинофилия. Возникновение нейтропении является плохим прогностическим признаком. Может наблюдаться увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (до 16 – 55%) и токсическая зернистость.

При патоморфологическом исследовании обнаруживается вакуолизация и некроз кератиноцитов базального слоя, некроз отдельных клеток в толще эпидермиса. Акантолиз приводит к отслойке верхних слоев эпидермиса. В дерме отмечается отек, полиморфные периваскулярные инфильтраты. Для исключения других заболеваний, сопровождающихся образованием пузырей, применяют иммунофлюоресцентное исследование.

Течение и прогноз

Заболевание прогрессирует в течение первых 3 сут. Далее течение во многом сходно с течением ожоговой болезни. Прогноз зависит от распространенности некроза. Чем больше площадь поражения, тем выше потери жидкости через кожу и сильнее электролитные нарушения. Частыми осложнениями бывают почечная недостаточность, бактериальные инфекции и сепсис. Может развиться кахексия (из-за усиленного катаболизма), диффузная интерстициальная пневмония.

Летальность при синдроме Лайелла достигает 30%, чаще погибают пожилые пациенты. Причинами смерти являются сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, водно-электролитные нарушения. У перенесших синдром Лайелла повторное назначение того же препарата вызывает рецидив, реакция развивается быстрее и по тяжести значительно превосходит первую.

Лечение. Основой специализированной и комбинированной терапии ТЭН являются кортикостероидные гормоны ( метилпреднизолон ,предпнизолон, дексаметазон, триамсинолон), назначаемые в зависимости от тяжести процесса и обширности поражения в дозе от 250-500 мг до 1 г в первые 7 днеё заболевания, с последующим снижением дозы. Попытки ведения больных без назначения кортикостероидов или с применением малых доз кончались, как правило, летальным исходом. В последнее время наряду с обычной гипосенсибилизирующей терапией (антигистаминные средства, препараты кальция, аскорбиновая кислота) применяется гемодез.

Массивная терапия кортикостсроидными гормонами, обширные раневые поверхности, являющиеся «входными воротами» для гнойной инфекции, развитие гипостатической пневмонии, активизация очагов латентной инфекции заставляют включать в терапию антибактериальные препараты (преимущественно цефалоспорины в суточной дозе 2-4 г).

3 стр., 1350 слов

Применение мультимедийных средств в системе обучения

... путем повышения качества педагогического управления. В соответствии с осуществляемыми функциями современных технических средств выделяют следующие ... за компьютером и (или) без компьютера; применение (применение учебного материала на практике, проверка уровня усвоения ... условиях. Сегодня необходимы новые подходы к организации учебного процесса, опирающиеся на прогрессивные информационные ...

Огромную роль в лечении больных играют наружная терапия и тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками. Применение кератопластических эмульсий, мазей с добавлением противомикробиых средств в сочетании с маслом облепихи, шиповника, витамином А, ежедневные перевязки, обработка эрозивно-язвенных поверхностей растворами анилиновых красителей служат эффективным средством восстановления поврежденных кожных покровов и слизистых оболочек. Для лечения поражений слизистой оболочки ротовой полости при синдроме Лайела применяются вяжущие, дезинфицирующие и обезболивающие средства — настой ромашки, растворы борной кислоты, перманганата калия и нитрофураны. Иногда пораженные участки слизистой рта смазывают новокаином, тетраборатом натрия. Местно назначают 5 % дерматоловую мазь. Для глаз используют промывания раствором борной кислоты, цинковые капли, гидрокортизоновую мазь или капли.

Пациент должен находиться в теплой палате, оснащенной бактерицидными лампами. Необходимо 2 – 3 раза в сутки менять нательное и постельное белье (стерильное), вместо повязок лучше применять марлевые “рубашки”, перед перевязками необходимо назначать анальгетики. Некротизированные участки кожи удаляют.

Экзема.

Экзема — зудящее заболевание с хроническим рецидивирующим течением, с частыми обострениями, характеризующееся поливалентной сенсибилизацией и полиморфизмом высыпаний.

Для острой экземы характерно покраснение различной интенсивности многих участков кожи. На эритематозной коже появляются множественные полостные образования (везикулы) величиной до булавочной головки. Пузырьки быстро вскрываются, обнажая мокнущие поверхности («серозные колодцы»).

Содержимое пузырьков ссыхается в серозные корочки. Кроме того, имеются мелкие узелки (папулы).

После отторжения корочек появляется массивное шелушение. При хронической экземе окраска кожи варьирует от нормальной до ливидно-красной, имеется утолщение, огрубение (лихенификация), образуются трещины. Изменяются ногти, преимущественно рук: они утолщены или истончены, с продольной или поперечной исчерченностью, нередко полированные (из-за зуда).

Первичная локализация описанной выше картины обычной (истинной) экземы чаще всего зависит от места воздействия раздражителя. Чаще она возникает на руках, предплечьях, лице, шее. Далее очаги могут появиться на любых участках кожи.

Экзема — аллергическое заболевание, реакция кожи на внешние и внутренние раздражители. Ведущая роль в патогенезе заболевания принадлежит иммунному воспалению в коже, развивающемуся на фоне подавления клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности наследственного генеза. Сенсибилизация, которая вначале возникает на один из аллергенов, в дальнейшем становится поливалентной, и пациент отвечает экзематозной реакцией на любой раздражитель. При этом большое значение имеет состояние центральной нервной, вегетативной, иммунной систем, наличие сопутствующей висцеральной патологии, нейроэндокринные сдвиги, нарушение функций пищеварительного тракта и др.

В зависимости от локализации, клинических особенностей, течения различают истинную, микробную, себорейную, профессиональную экзему. Истинная экзема была описана выше. Микробная экзема (паратравматическая, околораневая) проявляется асимметричными очагами нередко вокруг ран, переломов, трофических язв голеней; при переломах может возникнуть после наложения гипса. Очаги микробной экземы имеют резкие границы, напоминающие хронические грибковые поражения (трихофития, микроспория), они имеют вид дисков, поверхность их покрыта корочками, часто гнойного характера.

8 стр., 3645 слов

Уход за кожей детей

... деятельности. Защитная функция кожи у детей особенно несовершенна. Вследствие нежности и рыхлости эпидермиса, морфологической неполноценности эластических и коллагеновых волокон кожа ребенка легко подвергается ... полезные вещества, например, лекарства и косметические средства, что используется в медицинской и косметологической практике. Клетки кожи осуществляют и дыхательную функцию, забирая ...

Термин «себорейная экзема» стал применяться реже, более употребителен термин «себорейный дерматит»; ассоциируется с наличием в очагах липофильных дрожжей Pityrosporum. Себорейная экзема располагается на определенных участках, богатых сальными железами: волосистая часть головы, лоб, заушные складки, верхняя часть груди, межлопаточная область, наружный слуховой проход, сгибы конечностей. Протекает она без обычного полиморфизма элементов, мокнутие отсутствует.

Профессиональная экзема возникает вследствие контакта кожи с раздражающими веществами на производстве. Сначала поражаются открытые участки кожи. В первое время регресс наступает после устранения контакта с производственным аллергеном, затем чувствительность становится поливалентной и процесс принимает признаки хронической экземы.

Диагноз экземы устанавливается на основании клинической картины, анамнестических данных и гистологической картины – в сомнительных случаях. Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом, токсидермией, псориазом, микозами в зависимости от формы экземы.

Лечение.

В первую очередь необходима ликвидация нейроэндокринных нарушений, санация очагов хронической инфекции, назначение гипоаллергенной диеты.

Широко применяются антигистаминные средства (преимущественно кларотадин, деслоратодин (=эриус), акривастин (=семпрекс), цетиризин (=зиртек)), особенно при наличии интенсивного зуда. Эти препараты следует назначать в течение 5—10 дней перорально или внутримышечно. Местное их применение нецелесообразно ввиду возможного развития повышенной чувствительности. Новокаин и аминазин, обладающие антисеротониновым действием, у ряда больных оказываются синергистами антигистаминных средств, улучшая их терапевтический эффект.

Широко обсуждается роль психотропных средств в лечении кожных заболеваний. Вполне возможно, что применение этих средств, устраняющих патологическое возбуждение в ЦНС, окажется столь же важным, как применение средств, устраняющих местные процессы непосредственно в патологическом очаге. С хорошим положительным эффектом применяют при лечении экземы разнообразные седативные средства. Наиболее часто используют бромиды, барбитураты; все шире начинают применять транквилизаторы (мепротан, либрий-элениум), нейролептики (аминазин) итд. Но следует избегать больших доз препаратов, тк, например, бромиды, выделяясь потовыми железами, могут привести к раздражению кожи; аминазин является достаточно токсичным препаратом и может нарушать функцию печени.

Снижение концентрации гистамина в экзематозном очаге можно получить при использовании гистаглобина. Гистаглобин — препарат, представляющий собой соединение человеческого гамма-глобулина с гистамином. Он является неполным антигеном, способствует образованию антител, блокирующих гистамин.

4 стр., 1915 слов

Лечение и профилактика ревматизма

... стрептококк не действуют, их применение бесполезно. Второе направление в лечении ревматизма занимает терапия, направленная на ... контроль окулиста в процессе лечения. Большое количество лекарственных средств, используемых при лечении ревматизма, различные формы течения ревматического ... индометацина выражены в меньшей степени, чем у аспирина. Противопоказаниями для назначения индометацина являются: ...

Учитывая большую роль системы кининов в развитии аллергического процесса, примененяются препаратоы 5-аминокапроновой кислоты. Этот препарат инактивирует плазмин, трипсин и ряд других протеолитических ферментов, активирующих кининовую систему.

При лечении экзем используют кортикостероиды, в основном местно. Наиболее эффективными из них оказались синалар, локакортен, бета-метазон, несколько менее эффективны дексаметазон, триамцинолон (содержат 1 атом фтора в отличие от синалара и др., содержащих 2 атома).

Кортикостероиды, не содержащие фтор, сравнительно менее эффективны (гидрокортизон, преднизолон).

Кортикостероиды понижают чувство зуда, процесс экссудации, нормализуют кровоток в патологическом очаге итд. Кортикостероиды широко применяются в виде мазей, паст, кремов. Для лечения экземы, как и других кожных болезней, большое значение имеет свойство кортикостероидов подавлять образование антител в связи с торможением синтеза белка вообще. Снижение образования антител препятствует генерализации процесса и предупреждает его возникновение в самом начале, так как уменьшается взаимодействие антигена с антителом.

Эффективность кортикостероидов имеет границы, и, при продолжающемся воздействии на организм аллергенов, они оказываются неэффективными. В связи с этим нецелесообразно наружное применение стероидных препаратов в сочетании с антибиотиками, поскольку у некоторых больных могут возникать явления сенсибилизации к ним. Целесообразно, исходя из характера патологических изменений на коже, использовать кортикостероиды в сочетании с дегтярными препаратами, серой, анилиновыми красителями и пр. При наружном применении гормональных препаратов иногда наблюдается некоторое обострение процесса.

Лишь при распространенных формах экземы, сопровождающихся интенсивным зудом и плохо поддающихся другим методам лечения, целесообразно назначить кратковременный курс (10—25 дней) лечения преднизолоном или триамцинолоном в дозе 0,5—1 мг