Психология терминальных больных

Реферат
1607kb. 18.12.2011 02:59

  • Смотрите также:
  • [ реферат ]
  • [ документ ]
  • [ документ ]
  • [ справочник ]
  • [ документ ]
  • [ документ ]
  • [ курсовая работа ]
  • [ документ ]
  • [ документ ]
  • [ документ ]
  • [ документ ]
  • [ документ ]

2 3 4 5 6 7 8 Терминальные состояния

(определение с медицинской точки зрения)*

Паллиативная медицина обращена, прежде всего, к проблемам неизлечимого, терминального больного. Однако само понятие терминального периода, его признаки и сроки наступления могут быть очень относительными. Мы могли бы привести примеры, когда люди поступали в онкологический стационар и даже хоспис с ошибочным диагнозом. Они психологически перенесли все перипетии своего состояния, и этот стресс вызвал глубокие изменения в их личности и отношении к жизни. Есть и трагические исходы подобных состояний, свидетельствующие о роли психики в жизни людей.

Несмотря на сложность и неоднозначность вопроса, мы хотим привести определение терминального состояния человека с медицинской точки зрения, хотя не лишенное ограничений, так как строится оно с позиций реаниматологии и служит целям проведения показанных реанимационных мероприятий. В Большой медицинской энциклопедии терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе врачу чаще приходится встречаться с иными вариантами терминальных состояний, которые являются конечными фазами хронически текущих заболеваний и занимают подчас довольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как тс фазы хронических заболеваний человека, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основных жизненных функций, непреодолимое имеющимися в распоряжении врача средствами и неизбежно приводящее к нарастанию субъект ивно тягостных ощущений и страданий, а далее — — к гибели больного. 11одобные состояния возника-

ют в результате истощения ресурсов адаптационно-компенсаторных реакций организма, знаменуя собой действие цепной реакции прогрессирующего распада тканей, приводящей к дезинтеграции системных механизмов регуляции и умиранию.

Примером таких состояний могут быть клинические ситуации, возникающие при рефракторной сердечной недостаточности. Вне зависимости от характера первичной кардиальной патологии (клапанный дефект, констриктив-ная или дилатациоиная кардиомиопатия, ишемигенные варианты патологии миокарда и др.), несостоятельными оказываются внекардиальные механизмы компенсации недостаточности сердечного выброса, недействующими и приводящими к дополнительным осложнениям оказываются методы консервативной терапии. Развивается состояние марантического кровообращения, проявляющегося стазированием периферического кровотока, внутрисосудистым свертыванием крови и прогрессирующей гибелью тканей в результате гипоксии. В финале рефракторной сердечной недостаточности могут выйти на первый план явления цитолиза гепатоцитов, признаки кардиогенной энцефалопатии, прогрессирующих тромбозов, а также застойные пневмонии.

Иной будет клиническая картина умирания при терминальной почечной или печеночной недостаточности, финальной, необратимой стадии алиментарной дистрофии или иных первичных нарушений метаболизма, а также тяжелой интоксикации при лерсистирующих очагах инфекционного поражения различного происхождения и локализаций (СПИД, финальные стадии туберкулеза, сифилиса и других инфекций).

Определение пессимистического прогноза при каждой из перечисленных форм патологии, конечно же, потребует участия специалистов (нефрологов, гепатологов, фтизиатров, венерологов и др.), которые определяют возможности проведения гемодиализа, применения антибиотиков, трансплантации органов, заместительной терапии или хирургического вмешательства. Только невозможность проведения специальных лечебных мероприятий определяет оправданность диагностики терминального состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты при каждой из перечисленных форм заболеваний.

Прогрессирующей

Всеобщий характер расстройств предопределяет несостоятельность направленных на определенные звенья патогенеза лечебных воздействий. Это качество можно считать решающим в диагностике терминальных состояний. Несколько иной будет динамика клинических проявлений терминального состояния при первичности мозгового дефекта различного происхождения (результат повторных нарушений мозгового кровообращения, травмы мозга, опухоли мозга, финал болезней Альцгеймера и Пика, сенильной деменции).

С наибольшей яркостью подобный синдром развертывается при смерти мозга с перс йотирующим вегетативным состоянием (ПВС).

Клиническая картина характеризуется устойчивым и полным выключением всех функций центральной нервной системы. При этом отсутствует сознание и собственное дыхание, исчезают все двигательные реакции на внешние раздражения, сухожильные, периостальные и кожные рефлексы, развивается атония мускулатуры, отсутствует реакция зрачков на сильный прямой свет.

Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число лиц, находящихся в ПВС, заметно возрастает. В связи с тем, что врачам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения, на 41-й Всемирной Медицинской Ассамблее в Гонконге (сентябрь 1989 года) было принято «Заявление о ПВС» 1 .

В этом «Заявлении» дается определение ПВС и рекомендации в отношении врачебного поведения.

«Патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреждения мозга, включая недостаток питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические повреждения или дегенеративные заболевания. Из комы — острой потери сознания, похожей на сон, но когда больного нельзя разбудить — можно выйти с различной глубиной неврологического дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обычен исходе вегетативное состояние, при котором пациент периодически засыпает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, так и развиваться исподволь, в результате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС

могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснулся, но находится в бессознательном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые больные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от одного до трех месяцев, некоторые из них частично реабилитируются через полгода после острого эпизода.

Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС крайне низки, хотя известны и исключения, в части которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифицированной медицинской поддержки.

За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необходимости поддержания «жизни» при ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически невозможно и через 6 месяцев.

Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы».

Практически в «Заявлении» Всемирной медицинской ассамблеи впервые дано обоснование завершения поддерживающих надежду на будущую жизнь медицинских мероприятий в условиях отсутствия на нее перспективы, потому как ПВС не может быть определено в понятиях жизни человека. Жизнь отдельных тканей, биологическая жизнь в условиях ПВС — это «пробирочное» существование клеток (культуры тканей), по отношению к которому может быть принято квалифицированное врачебное решение о его завершении.

Принятие подобных регламентирующих врачебное поведение решений имеет большую важность, поскольку позволяет определиться в выборе нравственно оправданных мер лечения или отказе от него. Заявление представляет собой и пример того, как следует подходить к прогнозированию течения забо-лсиапий и их исходов Прогностика является необходимым инструментом,

организующим врачебное поведение при терминальных состояниях, которые воспринимаются нами как прогностически неблагоприятные, хотя вероятностный характер прогноза (его далекая от 100% точность) зависит от множества факторов, способных повлиять на развитие прогнозируемого процесса.

Насколько верной является эта установка, демонстрирует пример терминальных состояний, обусловленных опухолевым процессом.

Симптомы злокачественных новообразований имеют различное происхождение и разную степень значимости для прогнозирования их течения.

^

1. Действие массы опухоли

А. Редукция органа за счет чрезмерного новообразования или инвазии опухоли в окружающую ткань Б. Сдавление сосудов, полых органов, протоков В. Разрушение кровеносных сосудов

П. Опосредованное воздействие (паранеопластические синдромы)

А. Эктопическая продукция гормонов Б. Невропатии и нарушения со стороны ЦНС В, Кожные проявления Г. Расстройства метаболизма Анорексия, потеря веса Лихорадка Хроническое воспаление

Д. Гематологические нарушения Е. Подавление иммунитета Ж. Поражения сосудов коллагеновой природы

111. Психосоциальные воздействия

А. Утрата контроля (самоконтроля) Б. Формирование представления, мнения о конечности своего существования В. Страх боли и увечья Г, Самоизоляция и чувство одиночества

Из таблицы следует, что симптомы заболевания, на основе которых строится первичное представление относительно его прогноза, формируется тремя группами факторов.

Первичное представление (впечатление) становится основанием для проведения направленного обследования, которое может включать в свою систему и хирургическое вмешательство. А далее необходимо построение заключительного диагноза, определение показаний для дальнейшего лечения, а также прогностическое суждение.

Врач проходит через фазу определения анатомической стадии процесса.

^

I: первичная опухоль

Т° первичная опухоль не обнаружена

Т м нарастающие степени увеличения размеров и распространенности опухоли

N: регионарные лимфатические узлы

№ нет данных о поражении лимфатических узлов

N M нарастание степени вовлечения лимфатических узлов

м: отдаленные метастазы

М° нет данных о наличии метастазов

М 1 «4 нарастающие степени развития метастазов

По отношению к опухоли легкого стадийность основывается на полученных в результате обследования данных.

^

Скрытый рак

Тх

No

Mo

Стадия 1а

Т 1 ! Т-2

No

Mo

Стадия 16

Т 1

N 1

Mo

Стадия И

Т 2

N 1

Mo

Стадия III

т 3

№,N’

Mo

Любая степень Т

N 2

Mo

Стадия IV

Любая степень Т

Любая степень N

M 1

Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение является методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N.

Иссечение всей опухоли обеспечивает послеоперационную выживаемость в течение 5 лет у 50% больных I стадии и 15% — II стадии распространенности рака.

Вслед за формированием предварительного ориентировочного прогноза на жизнь следует определиться в более точном статистически обоснованном прогнозе, который по отношению к опухоли легкого можег включать оценки дееспособности по шкале Карновского и ее модификации, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (ВООГ).

В следующей таблице дается характеристика длительности средней продолжительности выживаемости, в том числе длительности терминального состояния (3-й и 4-й степени дееспособности по ВООГ) — в зависимости от исходно определяемой степени дееспособности больных.

Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабельным раком легкого*

Шкала степени дееспособности

Характеристика дееспособности

Средняя длительность выживания в неделях

Больных в группе (в %) к общему числу наблюдаемых больных

ВООГ Карновского

0 100

Бессимптомная форма, нормальная активность

34

2

1 80-90

Симптоматическая форма но больной амбулаторные

24-27

1

32

2 60-70

Симптоматическая форма в постели больной проводит менее половины днев ного времени, нуждается в минимальном уходе

14-21

40

3 40-50

Симптоматическая форма в постели больной провод более половины дневного времени, требует существенного ухода

7-9 ит

22

4 20-30

Полный постельный режи больной почти беспомощс

м, 3-5 :н

5

  • Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин, больных неоперабельным раком легкого всех гистологических форм, вошедших в протоколы УА Lung Group в течение 1968—1978 i г

Однако если представлять, что значимые для больного симптомы (особенно боль, связанная с действием массы опухоли или ее метастазов, а также реактивные психические расстройства) могут возникать и на более ранних стадиях опухолевого процесса, что для иных локализаций рака более характерно, то нетрудно вычислить значительно более длительные сроки течения онкогенных терминальных состояний.

Итак, терминальные состояния являются предметом особо тягостной работы врача и имеют различное происхождение, клиническую картину, но и объединяющие их особенности:

  • тотальность расстройств деятельности систем организма, обеспечивающих существование;
  • прогрессирующий характер нарушений деятельности организма;
  • статистически достоверный пессимистический прогноз;
  • нарушение интегративной функции центральной нервной системы.

Исходя из анализа ведущих причин смерти, можно предположить, что у участкового врача, имеющего около 2000 пациентов в течение года, будут больные в терминальном состоянии. 6-8 человек закончат свою жизнь в результате тяжелого течения ишемической болезни сердца. Из них большую часть будут составлять лица с остро развившимися осложнениями основного заболевания и лишь 1-2 человека — в солидном возрасте, которые при сопутствующих шболеваниях составят группу терминальных больных. 4-5 больных погибнут от злокачественных новообразований, и среди них будет 2-3 человека с длительным и мучительным финалом заболевания. 2-3 человека завершат свой жизненный путь в результате нарастания тяжести расстройств мозгового кровообращения.

Таким образом, всегда среди пациентов практикующего врача есть 1-2 человека, которые требуют от него постоянного напряжения духовных сил в связи с необходимостью решать новые и новые проблемы, возникающие в процессе прогрессирования расстройств, связанных с терминальным состоянием.

В круге первом ответственности, которую принимает на себя лечащий врач, находится решение основных проблем, связанных с информацией о варианте заболевания и его прогнозе, а также принятие решений о характере и интенсивности применяемых мер паллиативной терапии. Ему же необходимо решать вопросы, связанные с осложнениями, возникающими при приеме опио-идных анальгетиков.

Все эти мероприятия намечаются после консультаций со специалистами, наблюдающими больного в связи с его основным заболеванием (кардиолога, нефролога, гепатолога, онколога и др.).

В своем поведении лечащий врач полагается на Венецианскую декларацию о терминальном состоянии, принятую на 35-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1983 года.

Мы приводим текст этой Декларации полностью по сборнику официальных документов Ассоциации врачей России (1995).

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным либо после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связанным ни с лечением умершего, НИ’С лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

^

Психогенные или ситуативные реакции на неблагоприятный диагноз и их связь с личностными особенностями больного

Для того чтобы понять больного и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вернуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощенные соматическими факторами. Для начала дадим характеристику больных, обследованных нами на первых этапах лечения.

Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было проанализировано 212 первично’поступавших в онкостационар больных.

У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак желудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из числа лиц с подозрением на злокачественную опухоль прямой кишки диагноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, полип и другие.

Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет, Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 7.

Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели начальное образование, 63 (29,7%) — среднее и 82 (38,6%) — высшее.

Оперативному вмешательству из общего числа 212 больных было подвергнуто 195 человек. Летальный исход отмечался в 21 случае.

По стадиям заболеваемости больные распределялись следующим образом:

Стадии заболевания

Рак прямой кишки Число больных, %

Рак желудка Число больных, %

Все стадии

112

100,0

71

100,0

В том числе

1

4

3,6

5

7,1

На

17

15,2

5

7,1

II б

4

3,6

2

2,8

[На

33

29,5

15

21,1

Шб

33

29,5

17

23,9

IV

21

18,7

27

38,0

У 83% больных в анамнезе в период от 1 года до 2-х лет, предшествующих заболеванию, были выявлены те или иные серьезные психические травмы. Хотелось бы подчеркнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных таким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14% — смерть от онкологического заболевания.

Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что, хотя мы описывали в основном больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, параллельно нам приходилось вести не меньшее количество больных с другими локализациями, и особой разницы в характере психогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико-поликлиническом этапе, когда онкологическое заболевание у большинства пациентов было выявлено случайно и не влияло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко зашедшем опухолевом процессе, нарушает функции организма и ведет к развитию интоксикации. Таким образом, психические изменения у больных можно было отнести к относительно чистым психогенным реакциям.

степени выраженности

Легкая степень характеризовалась отдельными, нередко выраженными расстройствами, которые можно было расценить как адекватную форму психо-

генных реакций, приближающихся к невротическому уровню и в большинстве случаев легко купируемую врачом или даже самими больными.

Средняя степень выраженности психогенных реакций характеризовалась расстройствами, которые по своей интенсивности занимали промежуточное положение.

Тяжелая степень — это степень, при которой сила переживаний достигала уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства врача-психиатра.

Чтобы как-то схематизировать наблюдаемую нами картину болезни, мы приняли за основу те этиологические факторы, которые преобладали на том или ином временном отрезке пути больного. Таким образом выявилось несколько естественных этапов с присущими им клиническими особенностями: 1) диагностический, 2) этап поступления в стационар, 3) предоперационный, 4) постоперационный, 5) этап выписки, 6) катамнестический этап.

Диагностический этап, пожалуй, один из важнейших по выраженности реакций и по возможности определять их дальнейшую динамику. На этом этапе, условно обозначенном диагностическим, больной впервые сталкивается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания и необходимостью дать согласие на стационарное обследование и операцию. Независимо от локализации и стадии основного онкологического процесса, возраста, пола, образования, мы могли фиксировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формировало психогенные реакции. Мы наблюдали динамику психогенных реакций, которые можно было классифицировать по 10 основным типам: тревожно-депрессивный синдром, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсес-сивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный синдромы. Их частота и интенсивность менялись на различных этапах пребывания в клинике и вне ее.

тревожно-депрессивный синдром,

лица с медицинской профессией или близкие к медицине, покончили жизнь самоубийством. Характерна посмертная записка одного доктора, оставленная брату: «У меня обнаружен рак. Будь внимателен. Наша генетика оказалась не столь качественной к онкологии. Я ухожу в здравом рассудке. Не хочу ничего. Твой Борис».

Опять же хотелось бы подчеркнуть, что у людей, отказавшихся от операции, после того как они осознали свой онкологический диагноз, последствия калечащей операции, инвалидность, отсутствие гарантий рецидива, — отказ от лечения можно трактовать как «пассивный суицид».

К сожалению, к вышеуказанным факторам в наше время присоединился еще один — экономический. Дороговизна лечения в престижном заведении, которому можно доверить, многим оказалась не по карману.

Тревожно-депрессивный синдром был преобладающим среди других и на этапе «поступления в клинику»: 96 случаев (45,2%) и в предоперационном периоде 102 случая (52,3%).

При поступлении больной адаптировался к новым условиям. Терялась связь с привычным образом жизни, происходил контакт с другими онкобольными, обмен информацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имела особо тяжелый характер, внутренняя картина болезни (по Лурия) у самого больного, зачастую искаженная слухами, представлениями о «заразности рака» и т. д., способствовала переживанию экстремальной ситуации. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становились свидетелями смерти соседа по отделению или палате, реакция следовала незамедлительно. Больные нередко отказывались от дальнейших обследований, подготовки к операции и требовали выписки.

В предоперационном периоде наиболее серьезным травмирующим фактором являлось ожидание самой операции. Вполне реальный риск непредвиденного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставили больного также в особую экстремальную ситуацию. В этом периоде несомненная важность психотерапевтической работы становилась особенно наглядной. Как известно, позиция больного, определяемая, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться своему эмоциональному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вызванные не чем иным, как эмоциональной перегрузкой. Казалось бы, так называемые естественные издержки осложнений, сопутствующие тяжелому заболеванию и операции. Но своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно

изменить исход. Причем порой от врача не требуется особых усилий в психотерапевтическом плане; достаточно дать больному высказать свои опасения. позволить «выплеснуться» чувствам, и даже выплакаться на плече врача, мед-иестры или близкого родственника. Совершенно очевидно, профилактика — шементарная, всецело зависящая от позиции людей, окружающих больного. I [оследняя, к сожалению, не всегда располагает к откровениям. Поразительно /кивучая идеология агрессивности, долгие годы навязываемая нам «сверху» («Не надо ждать милости от природы» и т. п.), по сей день калечит жизнь больных и врачей. Тогда как природа, в первую очередь наша собственная, требует доверия и естественности, а не «ценных указаний», зовущих к борьбе.

Завершая обсуждение тревожно-депрессивного синдрома, можно объяснить его частоту тем, что каждый последующий этап болезни (лечения) переживается больным как экстремальная ситуация. В этом — неспецифичность и универсальность тревожно-депрессивного синдрома. Страх, тревога и депрессия выступают первыми при угрозе жизни и часто нивелируют особенности реакций, присущих различным типам индивидуумов. В прямой зависимости от наличия или отсутствия у пациента тревожно-депрессивного синдрома (в гам числе от степени его выраженности) находится и степень тяжести психогенных реакций. Так, из 120 случаев тревожно-депрессивного синдрома на поликлиническом этапе лишь в 11 случаях (9,1%) можно было фиксировать легкую степень выраженности психогенных расстройств. В 109 случаях отмечалась тяжелая и средняя степень нарушений. На этапе «поступления в клинику» из 96 случаев тревожно-депрессивной реакции легкая степень фиксировалась всего у 17 больных (17,6%).

Перед операцией из 102 случаев тревожно-депрессивной реакции средняя и тяжелая степень определялись у 78 больных (76,5%) и легкая — в 24 случаях (23,5%).

дисфори-ческий синдром

тировалось снижение его частоты, ион отмечался у 28 больных— 14,3%. переходя на 4-е место по частоте среди других синдромов.

Из особенностей дисфорической реакции следует отметить, что за фасадом агрессивности часто фиксировались подавляемые тревога и страх, что в известной степени делало эту реакцию компенсаторной. Во-вторых, дисфорический синдром чаше всего наблюдался у лиц с преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности, что накладывало отпечаток на «типичные для человека» механизмы реагирования. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показывает наличие сильнейшей эмоциональной напряженности. На диагностическом этапе средняя и тяжелая степени психогенных реакций отмечались в 92,9% от общего числа больных этой группы. Легкую степень переживаний показали лишь 7,1% больных.

При поступлении в клинику средняя и тяжелая степени расстройств наблюдались в 82,4% случаев, легкая — в 17,6%. Перед операцией тяжесть расстройств опять возрастает — средняя и тяжелая наблюдаются в 91,5% случаев, легкая — в 8,5%. На послеоперационном этапе со средней и тяжелой степенью 82,2% больных, с легкой — 17,8%. При выписке — со средней и тяжелой степенью — 97,1%, с легкой — 2,9%.

2 3 4 5 6 7 8