Посткастрационный синдром (2)

Реферат

характеризуется развитием определенного комплекса симтомов на фоне прекращения эндокринной функции яичников и включает в себя фармакологическую кастрацию агонистами РГЛГ-золадексом , декапептилом или др. , лучевую кастрацию по поводу не злокачественных образований , и как разновидность посткастрационного синдрома — постгистерэктомический синдром.

Гинекологические операции в объеме тотальной и субтотальной гистерэктомии до настоящего времени в структуре гинекологических заболеваний занимают основное место. После оперативного лечения организм женщины претерпевает ряд нейрогуморальных изменений , связанных , с одной стороны , с острой циркулярной ишемией оставленных яичников , с другой стороны , с нарушением обратных рецепторных связей после удаления миометрия и эндометрия.

Это ведет к развитию постгистерэктомического синдрома (ПГС) , который состоит из вегетососудистых , психо-эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств , сходных с климактерическими. По данным различных авторов , частота ПГС в послеоперационном периоде колеблется от 32 до 79 %.

Широкий диапазон биологического действия половых гормонов объясняет сложную гамму симптомов , возникающих после хирургического выключения яичников. Повышение секреции гонадотропинов является закономерной реакцией на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами. Важную роль в развитии ПГС играет вся нейро-эндокринная система , принимающая участие в адаптации организма в ответ на овариэктомию. Особое значение в адаптации организма имеет кора надпочечников (третья гонада) , в частности сетчатая и пучковые зоны , в которых синтезируются глюкокортикоиды и половые стероиды. Важную роль в развитии синдрома играет также преморбидный фон и фоновое функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Обратное развитие ПГС происходит в первый год после операции , но у 25 % больных наблюдается тяжелое течение синдрома , продолжающееся 2-5 лет и более. После овариэктомии , произведенной в переходном возрасте (45-50 лет ), ПГС развивается у каждой второй женщины. Обратное развитие ПГС без лечения произошло лишь у 18 % больных , у остальных отмечалось тяжелое , затяжное течение заболевания. Установлено , что объем операции влияет на частоту возникновения ПГС. Вегетососудистые нарушения возникают у каждой третьей женщины после надвлагалищной ампутации матки без придатков. После экстирпации матки с придатками ПГС развивается в 2 раза чаще и протекает в крайне тяжелой форме. Овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую трансформацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов. Повышенные уровни ТТГ , АКТГ (особенно при гипертонии) в крови больных с ПГС , по-видимому, являются отражением нарушенного синтеза катехоламинов гипоталамуса , участвующих в синтезе кортико- и тиролиберина.

12 стр., 5722 слов

РЕФЕРАТ Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных

... указывают боль как основной симптом. В России число онкологических больных, страдающих от хронического болевого синдрома, составляет около 300 тыс. Если первичная профилактика, ранняя диагностика, ... Обструкция протоков и полых органов. 5. Паранеопластические болевые синдромы. 6. Анатомические изменения, связанные с операцией. 7. Острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит) 8. ...

В первые 2 года после опрерации у 72,8 % женщин преобладают нейровегетативные нарушения, у 16 % — психоэмоциональные расстройства и у 11,2 % — обменно-эндокринные. В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает , психо-эмоциональные расстройства сохраняются длительное время , а нейровегетативные уменьшаются. Дефицит эстрогенов способствует увеличению риска возникновения и прогрессирования заболеваний в гормонально-зависимых органах и сердечно-сосудистой системе (гипертензия , ишемическая болезнь сердца, дисгормональная кардиопатия).

Атрофический кольпит , цисталгия и такие обменные нарушения , как ожирение , гепатохолецистит , остеопороз , изменения кожного и волосяного покрова , появляются в более поздние сроки после операции. Нарушения гормонального гомеостаза обусловливают появление выраженных метаболических нарушений : изменения липидного обмена , свертываемости крови , ферментных систем , обмена витаминов , микроэлементов , метаболизма сосудистой стенки и развития атеросклероза.

Первые симптомы ПГС возникают обычно через 2-3 недели после овариэктомии и достигают полного развития спустя 2-3 месяца и более. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям , но вместе с тем как уже отмечалось выше подчинены определенной хронологической закономерности и последовательности их проявления. Условно , клиника ПГС характеризуется развитием трех групп расстройств , возникающих в разное время послеоперационного периода:

  • ранние симптомы
  • средневременные симптомы
  • поздние нарушения

К ранним симптомам относятся эндокринно-обменные , вазомоторные расстройства (приливы жара , повышенная потливость , головные боли , гипотония или гипертония , ознобы , сердцебиения ) и психоэмоциональные расстройства ( раздражительность , беспокойство , расстройство сна , слабость , невнимательность , забывчивость , депрессия , снижение либидо и др.).

Далее (через 2-3 года после операции ) развиваются средневременные урогенитальные расстройства ( сухость и зуд во влагалище , диспареурия , неприятные выделения , часто повторяющиеся кольпиты , истончение слизистой оболочки влагалища , кровоточивость).

При цитологическом исследовании обнаруживается снижение кариопикнотического индекса. В связи с резко наступившим эстрогенным дефицитом возникают атрофические изменения в уретре , мышцах тазового дна , мочевого пузыря , связочного аппарата. Больные жалуются на частые мочеиспускания малыми порциями (симптом “раздраженного мочевого пузыря”) , частые ночные позывы к мочеиспусканию , нарушающие сон , стрессорное недержание мочи (при физическом напряжении , кашле , чихании , смехе) , а также дизурию. К этой группе расстройств относится также и атрофия кожи (сухость , ломкость ногтей , морщины , сухость и выпадение волос ).

7 стр., 3360 слов

Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

... метод синдромного анализа нарушений ВПФ при локальных поражениях мозга: 1) выявление симптомов с помощью нейропсихологических методик; 2) качественная квалификация симптомов, т.е. поиск нейропсихологического фактора, который их обуславливает; 3) анализ синдрома (синдромов) с установлением ...

И, наконец , поздние метаболические нарушения наступают через 3-5 и более лет после оперативного вмешательства. К этой группе расстройств относятся остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы.

В патогенезе нейро-обменных и вазомоторных расстройств существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина) , участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара. Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ , пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У больных с ПГС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время , что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам , что и вызывает характерные вазомоторные реакции. Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 сек. после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании.

Урогенитальные расстройства при ПКС включают комплекс осложнений , связанных с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях отделов мочеполовой системы — нижней трети мочевого тракта , мышечном слое и слизистой влагалищной стенки , а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью : влагалище , уретра , мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса.

Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах включает в себя :

  • пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением КПИ ;
  • увеличение количества лактобацилл , гликогена и снижение рН влагалищного содержимого ;
  • улучшение кровоснабжения стенки влагалища , увеличение транссудации в просвет влагалища ;
  • улучшение кровоснабжения всех слоев уретры , восстановление ее мышечного тонуса , пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи ;
  • повышение давления в средней части уретры до величин , превышающих давление в мочевом пузыре , что препятствует развитию стрессорного недержания мочи ;
  • улучшение трофики и сократительной активности мышц-детрузоров мочевого пузыря ;
  • улучшение кровообращения , трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна ;
  • стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами , что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер , препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

Остеопороз — это системное заболевание скелета , характеризующиеся снижением плотности костной массы и ухудшением архитектоники костной ткани , вследствии чего повышается хрупкость костей и подверженность переломам. Для патогенеза остеопороза при ПГС характерно :

4 стр., 1554 слов

Современные методы и способы изучения органов и тканей

... в строении органов и тканей (рентгенологические, ультразвуковые исследования, тепловидение, эндоскопия — гастроскопия, бронхоскопия, колоноскопия и т.д.). 2. Функциональная диагностика — методы изучения функционирования органов и систем по их электрическим проявлениям ...

  • повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к партгормону и усиление резорбции;
  • снижение уровня кальцитонина , стимулирующего синтез кальцитриола в почках и , соответственно , снижение всасывания кальция ;
  • повышение экскреции кальция с мочой ;
  • снижение всасывания кальция в кишечнике ;
  • снижение гидроксилирования витамина Д в почках ;
  • недостаточное поступление кальция в костную ткань.

Albright в серии клинических очерков среди разных причин остеопороза на первый план выдвигал недостаточность половых гормонов. В своих наблюдениях он показал , что среди пациентов с остеопорозом было значительно больше женщин с овариэктомией , чем ожидалось , и почти всегда операции были выполнены в возрасте , более молодом , чем возраст наступления естественной менопаузы. Резкое снижение синтеза эстрогенов у женщин после удаления яичников — одна из основных причин развития остеопороза. Эстрогены оказывают как прямое , так и опосредованное влияние на метаболизм костной ткани. Они имеют высокоспецифичные рецепторы на остеокластах. Эти клетки являются органом-мишенью для эстрогенов. опосредованное действие заключается в стимулировании образования в организме ряда высокоактивных биологических веществ , участвующих в процессе ремоделирования. Под влиянием эстрогенов активность остеокластов снижается , воздействие на остеобласты носит опосредованный характер.

Итак , эстрогены оказывают на кость защитное действие против резорбции. Защитное действие может быть также опосредовано кальцитонином , секреция которого стимулируется эстрогенами. Снижение продукции половых гормонов делает кости более чувствительными к паратиреоидному гормону. Эстрогены являются его физиологическим антагонистом и сдерживают вызываемую им резорбцию костной ткани.

поддерживают баланс между активностью остеобластов и остеокластов в процессе ремоделирования за счет снижения резорбции и вторичного понижения образования костной ткани. При дефиците эстрогенов одновременно утрачиваются как органические , так и минеральные элементы костной ткани , что типично для остеопороза. Во всех случаях введение экзогенных эстрогенов устраняет имеющийся дисбаланс и предотвращает разряжение в кортикальной и губчатой кости.

Остеопороз у женщин после удаления яичников развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. Этот процесс начинается с первых дней послеоперационного периода. В течении года происходит потеря 5-10-15 % костной массы , в то время как физиологическая потеря составляет 0,5 — 1,5%. Вследствие этого риск перелома позвонков у женщин с удаленными яичниками в 9 раз , а шейки бедренной кости в 3 раза выше , чем у здоровых женщин того же возраста. Характерными симптомами остеопороза являются боли в костях , особенно часто беспокоят локальные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника , которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки , прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника , потеря массы тела , переломы при минимальных травмах.

Таким образом , обобщив все сведения о механизмах защитного действия эстрогенов на костную ткаеь , можно прийти к заключению , что протективный эффект эстрогенов выражается в :

9 стр., 4091 слов

Имидж деловой женщины

... 1.Определение места предъявления нового имиджа. Место предъявление нового имиджа деловой женщины – новая работа, крупная компания по работе с клиентами. Здесь нужно соответствовать по внешнему виду и соблюдать ... Отражение ожиданий аудитории во внешнем облике деловой женщины с помощью линий: одежды (стиль, покрой, рисунок ткани); Только хорошо одетая женщина чувствует себя уверенно и комфортно. ...

  • активации синтеза кальцитонина ;
  • блокаде активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов ;
  • снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д3 ;
  • активации процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол ;
  • усилении всасывания кальция в кишечнике ;
  • снижении катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина.

В группу поздних метаболических нарушений , развивающихся в результате дефицита половых гормонов , входят также сердечно-сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения у женщин с удаленными яичниками встречаются в 5 раз чаще , чем у женщин с интактными яичниками.

Неблагоприятное влияние ПГС на риск развития заболеваний сердца и сосудов , в частности ИБС , связывают с изменениями в липидном спектре крови в “атерогенном” направлении — снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и содержания холестерина. Эти изменеия положительно коррелируют с более ранним образованием атеросклеротических бляшек. При низком уровне ЛПВП и повышении триглицеридов высок риск раннего инфаркта миокарда. Триглицеридемия связана с повышением тромбообразования и снижением фибринолитической активности. Эти изменения в условиях гипоэстрогении реализуются непосредственно на сердечно-сосудистую систему рецепторы к эстрогенам , через влияние на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов и способствуют снижению секреции простациклина и повышению выработки тромбоксана.

Снижение уровня эстрогенных влияний приводит к увеличению резистентности стенок артериальных сосудов кровотоку и развитию микроциркулярных нарушений.

Механизмы действия эстрогенов :

1. Влияние на метаболизм липопротеинов. Снижение атерогенного профиля :

  • стимуляция образования рецепторов к ЛПНП и ускорение распада частиц ЛПНП и их субфракций ;
  • повышение уровня ЛПВП , особенно фракций ЛПВП-2, -3 ;
  • снижение уровня общего холестерина ;
  • снижение активности печеночной липопротеинлипазы и синтеза апопротеина А-1 ;
  • антиоксидантный эффект на липиды ;
  • усиление обмена ЛПОНП.

2. Прямое действие на рецепторы к эстрогенам , вазоактивные пептиды , простагландины , обменные процессы в соединительной ткани :

  • снижение резистентности сосудистого кровотока ;
  • повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов ;
  • увеличение секреции простациклина ;
  • снижение выработки тромбоксана ;
  • эффект антагониста кальция ;
  • повышение релаксирующего фактора эндотелия.

3. Действие на углеводный обмен :

  • повышение чувствительности к инсулину ;
  • увеличение секреции инсулина поджелудочной железой ;
  • нормализация теста на толерантность к глюкозе ;
  • снижение уровня глюкозы.

Приведенные данные о частоте и клинике ПГС в различные возрастные периоды свидетельствуют о том , что яичники играют важную биологическую роль в любом возрасте. В связи с этим часть клиницистов считает оправданным оставлять яичники или часть их ( при наличии условий ) при гинекологических операциях в любом возрасте , а другая часть — только у женщин в возрасте до 50 лет.

15 стр., 7341 слов

Умственная работоспособность и повышение ее эффективности средствами ...

... сосудов мозга, сужение периферических сосудов конечностей и расширение сосудов внутренних органов, т.е. наблюдаются сосудистые реакции, обратные тем, которые возникают при мышечной работе. Кратковременная интенсивная умственная работа вызывает повышение ... работоспособность, ... уровнем жизни и высоким удельным весом физического ... снижению ... путей и нервной системы в городах в полтора-два раза выше, чем на ...

Лечение больных с ПГС проводят поэтапно с учетом возраста , экстрагенитальной патологии и объема оперативного вмешательства. Лечение должно быть комплексным и включать :

  • немедикаментозную терапию
  • медикаментозную негормональную
  • медикаментозную гормональную терапию.

Такое деление в определенной степени условно. Немедикаментозные методы и фармакологические негормональные средства для коррекции имеющихся нарушений различных органов и систем показаны во всех случаях.

К немедикаментозным методам лечения относятся :

  • утренняя гимнастика ;
  • лечебная физкультура ;
  • общий массаж ;
  • правильное питание ( овощи , фрукты , растительные жиры должны преобладать в рационе ) ;
  • физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку , гальванизация головного мозга , электроанальгезия) ;
  • санаторно-курортное лечение ( гидротерапия , бальнеотерапия , радоновые ванны) ;
  • иглорефлексотерапия.

Положительный эффект при таком лечении связан как с непосредственным воздействием на центральные нейроэндокринные механизмы , так и с влиянием на сосудистые и эмоционально-психические механизмы.

Медикаментозная негормональная терапия включает :

  • витамины А , С , Е — улучшают состояние промежуточного мозга ;
  • витамины группы В и витамин Е способствуют нормализации изменений гомеостаза ;

— нейролептические препараты — препараты фенотиазинового ряда — метеразин , этаперазин , трифтазин , френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень — не вызывает вялости , сонливости , адинамии и может применяться в дневное время).

Эти препараты действуют на уровне межуточного мозга , влияют на подкорковые структуры . Начинают с маленьких доз , и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке — сонливость , вялость. Назначаются в течение 4-15 недель , постепенно снижая дозу при отмене.