Статья: Ипохондрический невроз. Современное понимание

Реферат

Клиническая картина ипохондрического синдрома может выступать проявлением как заболевания, так и патологии. Ипохондрический синдром описан в рамках фактически всех нозологических форм: шизофрении и эндогенной депрессии, экзогенно-органических и реактивных психозов, а в случае непсихотической глубины — в качестве невроза и других пограничных состояний (циклотимии, дистимии и т.д.).

Образ ипохондрии также может составлять содержание различных патологических форм: астенической психопатии, невропатии, а также переоцененного и невротического развития личности.

Прежде чем обсуждать вопрос о современном понимании «ипохондрического невроза», необходимо уточнить понимание термина «невроз».

Термин «невроз» появился в 1776 году, и на протяжении всей его истории до недавнего времени существовало две крайности в понимании неврозов. Это, с одной стороны, резко расширительное понимание, когда многие тяжелые органические заболевания нервной системы и даже психозы рассматривались как неврозы; и, с другой стороны, — отрицание самого существования неврозов, выделение которых еще в 1864 г. М.Аксенфельд называл «поднятие незнания до уровня нозологического единства».

Более широкому пониманию неврозов способствовали: многочисленные психодинамические школы — через различные психологические интерпретации, психосоматическое направление — для введения концепции «условной выгоды» и поведенческое направление — в связи с идентификацией концепции « невротизм »с тревогой. В 1990-е годы на русский язык было переведено множество учебников по психиатрии, которые давали широкое представление о неврозах. Так, например, в изданном в 1998 г. учебнике «Психиатрия» М.Хэзлема вводится понятие «эндогенных неврозов», якобы сходных с аффективными психозами и шизофренией (11).

Для русских и немецких авторов характерен разный подход к понятию невроз. Петр Борисович Ганнушкин в нашей стране и Освальд Бумке в Германии в 20-е годы практически не употребляли термин «невроз». Т.И.Юдин в 1935 г., Е.А.Попов в 1954 г., Г.Й.Вайтбрехт в 1963 г. не считали неврозы самостоятельным заболеванием, а лишь инициальным или резидуальным этапом развития болезни с непсихотической глубиной нарушения психической деятельности (2,3,6,8).

В своем «Учебнике по психиатрии» 1937 года М.О.Гуревич и М.Я.Серейский, не отказываясь изолировать неврозы, тем не менее считает, что «дело не в психическом расстройстве. Поэтому неврозы с полным правом описываются в руководствах по невропатологии… Невротик — не душевнобольной, его можно отнести к пограничным состояниям на грани психического здоровья и болезни… невроз является доброкачественным, обратимым заболеванием функционального характера, … которое выражается в нервных, преимущественно вегетативных нарушениях, отражающихся главным образом на соматической сфере, а также повышенной истощаемостью и особым значением при них конфликта. При неврозах мы не имеем формальных психических расстройств, здесь психический момент не имеет самостоятельного значения и всегда связан с соматическим» (4).

19 стр., 9373 слов

Психиатрия - Билеты с ответами

... лоразепам, седуксен). 2)Неврозы: развиваются на фоне хронической психической травмы. виды неврозов: неврастения, истери­ческий невроз и невроз навязчивых состояний. Лечение: устранение психотравмирующей ситуации, психотерапия, общеукрепляющая терапия, физиопроцедуры, ...

Здесь мы видим тенденцию к исключению из огромной объединенной группы различных заболеваний — неврозов, патогенез которых установлен более надежно, чем простая интерпретация.

Эта тенденция характеризует и современную ситуацию.

Анализ основных американских терминологических словарей по психиатрии показывает разительное сокращение использования понятия «невроз» и отсутствие этого диагностического класса в DSM-IV. Термин «невроз», как указывается в «Синопсисе по психиатрии» Гарольда Каплана и Бенджамина Седока, потерял значение сколько бы то ни было точного определения, кроме тех случаев, когда хотят отметить, что способность к оценке действительности не нарушена и личностные расстройства отсутствуют (5).

В МКБ-10, в отличие от МКБ-9, термин «невротик» сохранен только в разделе «невротические, стрессовые и соматоформные расстройства».

Фактически это понимание неврозов в широком смысле слова как разнообразных состояний, промежуточных между сомато-неврологическими заболеваниями, здоровьем и нормой, т.е. сфера, где нет четких границ.

Термин «невроз» с самого начала появляется как объяснительная, а не описательная категория, причем она охватывает разнородные характеристики: тяжесть (непсихотическую) и происхождение (психогенное).

Поэтому его исключение из статистической классификации, которая должна носить чисто описательный, а не концептуальный характер, вполне естественно.

Итак, понятие «невроз» обозначает совокупность всех шести следующих характеристик:

1 — функциональный характер, обратимость, отсутствие патологоанатомических изменений;

2 — центральное, а не периферическое происхождение;

3 — психогенная природа;

4 — возникновение в результате внутриличностного конфликта (1,7);

5 – отсутствие психотической симптоматики;

6 — сохранение критического самосознания личности и сознания болезни.

Ряд синдромов – традиционно обозначавшихся как невротические, такие как неврастенический, обсессивно-компульсивный, фобический, конверсионный, диссоциативный и др., могут называться невротическими только в том случае, если они убедительно выводятся из внутреннего конфликта. Во всех остальных случаях – как еще в 1921-м году показал Гофман (H.Hoffmann) — это «неврозоподобные синдромы» эндогенного или экзогенно-органического генеза (15).

Другие синдромы — депрессивные, ипохондрические и т.п. — в случае их доказательного выведения из внутреннего конфликта могут также рассматриваться как невротические.

В подавляющем большинстве современных руководств по психиатрии принята систематика психических расстройств по МКБ-10.

Существовавшая в МКБ-9 отдельная рубрика – «ипохондрический невроз» (300.7), в МКБ-10 именуется «ипохондрическим расстройством» (F.45.2), и в нее включаются небредовая дисморфофобия, ипохондрический невроз и нозофобия.

6 стр., 2884 слов

Школьные, дидактогенные неврозы и другие психические реакции

... стать противоречивыми. Школа, учитель могут актуализировать или деактуализировать конфликт, возникший за стенами учебного заведения. Школьная ситуация и школьные возможности в этом смысле в современную эпоху ... (греч. Didasko - учить, genezis - происхождение), например школа, дидактогенный невроз (10). Термин дидактический указывает, с одной стороны, на психическую травму, источником которой является ...

«Ипохондрическое расстройство» включено в кластер F.4 «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Здесь это разновидность «соматоформных расстройств» (F.45).

В этом кластере присутствуют также тревожно-фобические (F.40) и другие тревожные расстройства (F.41), обсессивно-компульсивные (F.42) и диссоциативные (конверсионные) расстройства (F.44), реакции на тяжелый стресс (F.43) и «другие невротические расстройства» (F.48).

«Ипохондрическое расстройство» (F.45.2) определяется как:

  • постоянная озабоченность возможностью заболеть тяжелой соматической болезнью, или фиксация на предполагаемом дефекте;
  • постоянное предъявление соматических жалоб, но с фиксацией не на самих жалобах, а на болезни в целом, и воздержание от лекарств;
  • постоянная установка ипохондрического прислушивания, которое ведет к ипохондрической интерпретации обычных ощущений в одном-двух местах;
  • постоянное недоверие разубеждениям докторов, но различное от случая к случаю;
  • часто присутствующие здесь выраженные депрессия и тревога шифруются отдельно.

Если жалоб много, они часто видоизменяются, сохраняясь на протяжении ряда лет без подтверждения объективными методами, имеется фиксация на этих жалобах и избыточное употребление лекарств, а также отчетливые депрессия и тревога с нарушением социального и семейного функционирования, — речь идет о «соматизированном расстройстве» (F.45.0).

Если озабоченность своим состоянием и жалобы в отношении определенной системы органов с ощущениями жжения, тяжести, напряжения сопровождаются выраженными симптомами хронического возбуждения нервной системы (гиперемией, гипергидрозом, тремором), то это – соматоформная вегетативная дисфункция (F.45.3).

Это то, что прежде квалифицировалось как «неврозы органов».

Проф. А.Б.Смулевич разработал дробную классификацию пограничных ипохондрических расстройств, обнаруживаемых в период ремиссии психических заболеваний (1997) (9), и предложил рассматривать их и другие соматоформные расстройства в качестве масок депрессии (1999) (10).

Проф. С.Ю.Циркин (2002) назвал такой подход формально-статистическим. «Такие маски – не коморбидное расстройство, а закономерное следствие психической, чаще всего аффективной патологии». Проф. С.Ю.Циркин отметил «наличие депрессивной симптоматики, соответствующей по тяжести дистимической или легкому и умеренному депрессивному эпизоду», во всех случаях соматоформных и конверсионных расстройств (12).

Для выяснения современного понимания «ипохондрического невроза» или «ипохондрической фобии» («нозофобии») мы провели анонимное анкетирование 40 психиатров, предлагая им для диагностической квалификации описание «ипохондрической фобии», сделанного проф. А.Б.Смулевичем в двухтомном «Руководстве по психиатрии» под ред. проф. А.С.Тиганова (1999, т. 2, с. 533-534).

Предлагалась следующая анкета:

Уважаемый коллега!

Просим вас принять участие в анонимном опросе, указав только свой опыт работы в психиатрии.

Как бы Вы квалифицировали состояние описанного ниже пациента:

Поставили бы ему психиатрический диагноз? И если да, — какой?

7 стр., 3291 слов

СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

... при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органического, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным [7]. К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; ...

У амбулаторного больного 37 лет после продолжительного периода субклинической тревоги, сочетающейся с кардиалгиями, после психогенной провокации возникли панические атаки по типу нейроциркуляторной астении, связанные с сердечными болями без витального страха и без изменений на ЭКГ. У пациента появился страх сердечных приступов, который стал постоянным фоном для панических атак. Интенсивный самоанализ начал перерастать в постоянную ипохондрическую озабоченность своим здоровьем. Тревожные страхи возникают по самым незначительным причинам, таким как вегетативные колебания, болезненные ощущения, соматический дискомфорт, и без видимых причин. Больной постоянно посещает врачей и фактически постоянно лечится уже несколько лет.

Анкетирование проводилось 4 декабря 2003 г. на заседании Президиума Правления Российского общества психиатров и 18 декабря 2003 г. на открытом клиническом разборе в психиатрической больнице № 3 им. В.А.Гиляровского.

Вместо сводного анализа полученных данных мы провели отдельный анализ для этих разных аудиторий, а также отдельный анализ для респондентов с разным клиническим опытом.

Статья: Ипохондрический невроз. Современное понимание 1

Схема 1. Квалификация описания в I и II аудитории

В первой аудитории (14 респондентов) были получены следующие ответы (схема 1):

  • никто не употребил обозначение «ипохондрический невроз»;
  • только два психиатра использовали термин «невротический», а именно «невротическое развитие личности» и «признаки невротического расстройства» — их стаж 50 и 25 лет;
  • только три психиатра использовали традиционные для отечественной психиатрии нозологические обозначения. Это «невротическое развитие личности», «ипохондрическое развитие личности» и «длительное реактивное состояние с фобическим синдромом». Их стаж 50, 40 и 33 года;

10 психиатров использовали обозначение МКБ-10 (стаж от 40 до 5 лет), из них 7 – квалифицировали состояние как «ипохондрическое расстройство с паническими атаками»;

  • три психиатра категорически отказались от квалификации психиатрического диагноза в силу недостаточности сведений для этого. Их стаж 50, 45 и 25 лет.

Во второй аудитории (26 респондентов):

  • только 1 психиатр употребил обозначение «ипохондрический невроз?», и он же через запятую написал «неврозоподобная вялотекущая шизофрения» (стаж 8 лет);

8 молодых психиатров использовали термин «невроз» (стаж 1-3 года), два психиатра диагностировали «ипохондрическое развитие личности» (стаж 30 и 1 год);

16 психиатров поставили нозологический диагноз, из них пятеро – диагноз «вялотекущей шизофрении» (стаж 40, 30, 8, 2, 2 года), трое – «эндогенную депрессию» (стаж 30, 28, 20 лет); семеро – «фобический невроз» (стаж 1-3 года);

10 психиатров использовали обозначение МКБ-10; из них семеро поставили «соматоформную вегетативную дисфункцию» (стаж 5, 6, 8, 9, 19, 25, 40 лет), «панические атаки» назвали только трое (стаж 1. 8, 19 лет);

11 стр., 5486 слов

Личность рецидивиста

... что зависит как от самой личности, так и от внешних обстоятельств, способных препятствовать такому поведению. Изучение личности преступника (рецидивиста) должно строиться на твердой правовой ... основе, т.е. должна изучаться личность тех, кто по закону признается ...

  • о недостаточности сведений для диагноза заявило только двое, но диагноз все же поставили, стаж 5 и 2 года, и только один счел психиатрический диагноз неуместным (стаж 40 лет).

Основным различием между аудиторией оказалось практически полное принятие МКБ-10 первой аудиторией и более чем на порядок меньшее принятие второй аудиторией. В соответствии с этим, в первой аудитории диагноз невроза поставили только 2 из 14 респондентов, а во второй – 12 из 26, в первую очередь, за счет психиатров со стажем не более трех лет. Диагноз «вялотекущая шизофрения» ставился только во второй аудитории.

Результаты квалификации предложенного описания в зависимости от стажа представлены на схемах 2 и 3.

Статья: Ипохондрический невроз. Современное понимание 2

Схема 2. Стаж респондентов в I и II аудиториях

Статья: Ипохондрический невроз. Современное понимание 3

Схема 3. Квалификация описания в зависимости от стажа работы

Неожиданно результаты анкетного опроса в зависимости от стажа работы, несмотря на значительную разницу в возрасте, оказались примерно одинаковыми, в том числе и по диагностике шизофрении, что свидетельствует о наследовании диагностических традиций. При этом старшее поколение уверенно перешло на возникшую в результате исследования МКБ-10, так как в этом случае диагностическая система не была прописана.

Единственная большая разница — это внимание старшего поколения к тревожным расстройствам, в то время как молодое поколение уделяет внимание фобическим.

В отношении темы нашего доклада – современного понимания ипохондрического невроза – выяснилось, что текст, являющийся описанием этого расстройства в наиболее современном и авторитетном отечественном руководстве для врачей, адекватно идентифицировали только 13 из 40 респондентов, т.е. 30%. Или – если включить в «ипохондрическое расстройство» диагноз ипохондрического развития личности и невротического развития личности – 16 из 40 респондентов, т.е. 40%. Однако кластеры F40, 41, 45, т.е. «тревожно-фобические», «другие тревожные» и «соматоформные расстройства», а также «ипохондрическое» и «невротическое развитие личности» составляют в ответах респондентов 72,6%. Это может свидетельствовать о том, что понимание отечественными психиатрами ипохондрического невроза лишено достаточной специфики и для достижения взаимопонимания должно обозначаться не менее, чем тремя шифрами МКБ-10.

Список литературы

[Электронный ресурс]//URL: https://psystars.ru/referat/senesto-ipohondricheskiy-sindrom/

Биндер Ганс (H.Binder).

Психопатии, неврозы, патологические развития // Клиническая психиатрия под ред. Г.Груле, Р.Юнга, В.Майер-Гросса и М.Мюллера – М., 1967

Бумке Освальд (O.Bumke).

Современное учение о неврозах – Одесса, 1928

Гиляровский В.А.Психиатрия – М., 1935, 618-651

Гуревич М.О., Серейский М.Я. Учебник по психиатрии – М.-Л., 1937

Каплан Гарольд, Сэдок Бенджамин (H.Kaplan, B.Sadock).

Клиническая психиатрия, т. 1 – М., 1994

Карвасарский Б.Д. Неврозы – Л., 1990

8 стр., 3670 слов

Особенности эмоционально-личностной сферы у подростков при желудочно-кишечных ...

... изучение особенностей эмоционально-личностной сферы подростков с ГДИ очень актуально. Цель работы: исследование эмоционально-личностной сферы у подростков с желудочно-кишечными расстройствами. Объект исследования: характеристика эмоционально-личностной сферы подростков с желудочно-кишечными расстройствами. Объект исследования: особенности личности ...

Кемпински Антонии. Психопатология неврозов – Варшава, 1975

Краснушкин Е.К. Избранные работы – М., 1967, 247-327

Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // «Социальная и клиническая психиатрия», 1997, 1, 5-18

Смулевич А.Б. Невротические расстройства (неврозы) // А.С.Тиганов (ред.).

Руководство по психиатрии, т. 2 – М., 1999, 527-558

Хэзлем М. (M.Haslam).

Психиатрия – Львов–Москва, 1998, 297

Циркин С.Ю., Колесин Д.В. Психопатология истеро-конверсионных расстройств // «Российский психиатрический журнал», 2002, 4, 16-20

Ayd Frank J. Lexicon of Psychiatry, Neurology and Neurosciences – Williams & Wilkins, 1995

Hinsie Leland, Campbell Robert. Psychiatric Dictionary – New York, 1960

Hoffmann H. Die Nachkommenschaft bei endogenen psychosen – Berlin, 1921

Stone Evelyn. American Psychiatric Glossary – Washington, 1984