«Охрана репродуктивного здоровья подростков»
Слушатель курса
Марценюк Дмитрий Владимирович
Сегодня репродуктивная медицина буквально делает сказку былью. Экстракорпоральное зачатие, овотрансплантация, клонирование. С другой стороны, есть чем гордиться профилактической и клинической медицине, благодаря которым неуклонно увеличивается продолжительность жизни. Именно этим объясняется стремительный рост населения нашей планеты. В результате, во многих слаборазвитых странах мальтузианская концепция чрезмерного роста населения, опережающего экономическое развитие, перестала быть «ошибочной» теорией, превратившись в жестокую реальность.
Вот почему планирование семьи, т.е. цивилизованное, научно-обоснованное регулирование рождаемости, а значит численности населения, более чем актуально. В известном смысле это вопрос сохранения человеческой цивилизации и ее колыбели — планеты Земля. И уж как минимум — необходимое условие для благополучия и прогресса человечества.
Методы контрацепции
Современные методы и средства контрацепции можно разделить на 7 групп.
I. Естественное планирование семьи (биологические методы):
1. Метод лактационной аменореи; 2. Периодическая абстиненция:
- а) календарный метод;
- б) оценка цервикальной слизи;
- в) мониторинг базальной температуры;
- г) симптотермальный метод.
II. Прерывание полового акта и/или спринцевание.
III. Барьерный метод:
1. Презервативы:
а) мужской;
- б) женский.
2. Диафрагмы, колпачки, губки.
3. Спермициды.
IV. Внутриматочные спирали:
1. Нейтральные;
2. Содержащие медь;
3. Прогестиновые.
V. Гормональная и гормонопосредованная контрацепция:
1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):
а) монофазные;
- б) двухфазные;
- в) трехфазные.
г) неотложная контрацепция.
2. Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК):
а) ЧПК-таблетки (мини-пили);
- б) инъекционные гестагены пролонгированного действия;
- в) имлантаты;
г) прогестиновая и антипрогестиновая неотложная
контрацепция.
3. Мужская гормональная контрацепция.
VI. Добровольная стерилизация.
1. мужская;
2. женская.
VII. Иммуноконтрацепция и другие перспективные методы.
Материнский капитал, как форма дополнительной поддержки семьи
... материнский капитал как новая форма социальной поддержки семьи. Методы исследования - анализ научно-методической базы, нормативных документов, анкетный опрос. Цель исследования - оценить дальнейшие меры по ... условий трансформации социальной защиты семьи из форм социального обеспечения в материнский капитал; 4 ... семьи определяют ее важную роль как основного субъекта воспроизводства населения. ...
Таблица 1 Сравнительная эффективность методов контрацепции
|
Метод |
% неудач |
|
|
Лактационная аменорея |
2-3 |
|
|
Периодическая абстиненция |
10-30 |
|
|
Прерванный коитус |
5-25 |
|
|
Барьерные методы |
10-30 |
|
|
ВМС |
0,5-1 |
|
|
КОК |
1-8 |
|
|
Мини-пили |
3-10 |
|
|
Инъекционные контрацептивы |
0,3-1 |
|
|
Прогестиновые имплантаты |
0,2-1 |
|
|
Добровольная стерилизация |
0,2-1 |
|
Самый естественный метод контрацепции — грудное вскармливание. Психологическая аменорея и бесплодие периода лактации связаны с отсутствием овуляции и лютеиновой фазы. Эти обратимые послеродовые расстройства связаны с анатомическими и морфологическими изменениями матки, эндометрия и аденогипофиза, а также с рефлекторным угнетением секреции гормонов гипоталамус-гипофиз-яичники в ответ на грудное вскармливание, например, частое раздражение сосков и ареол молочных желез. К сожалению, продолжительность бесплодия при грудном вскармливании непредсказуема. Значительные индивидуальные различия зависят от факторов, которые трудно объяснить, таких как конституция, возраст матери и акушерский анамнез, социальные условия и этническая принадлежность, особенно от пищевых привычек ребенка. Считается, что частота кормления, которая должна быть не менее 6 раз в день, имеет решающее значение для надежной контрацепции при грудном вскармливании. Другая точка зрения — важнее общая суточная продолжительность грудного вскармливания. В целом считается, что если ребенка кормить грудью без дальнейшего кормления, бесплодие грудного вскармливания будет длиться около 6 месяцев. Однако у 40-60% кормящих матерей к этому времени, а часто и раньше, овуляция восстанавливается и часто до наступления первой послеродовой менструации. Следовательно, процент неудач противозачаточных средств для «кормления грудью» довольно высок.
Второй метод естественной контрацепции — это абстинентный синдром. Как и грудное вскармливание, оно абсолютно безвредно, ничего не стоит и одобрено христианской религией и другими религиями. Но, к сожалению, еще меньше о сути метода в периодическом воздержании от половой жизни в пре- и периовуляторные дни менструального цикла. Согласно усредненным данным, яйцеклетка способна оплодотворить себя в течение примерно одного дня после овуляции, а сперма поддерживает фертильность в женских половых путях чуть более суток. Это означает, что в идеале для успешной «календарной» контрацепции требуется всего 2,5 дня полового воздержания в месяц. Но для этого необходимо точно знать день и даже момент овуляции, что практически невозможно.
известно, что при 28-дневном менструальном цикле овуляция происходит в среднем на 14 дней. Однако даже при стабильном цикле наступление овуляции сильно варьируется, и жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины может достигать 8 дней. Соответственно, в зависимости от продолжительности менструального цикла количество дней воздержания варьируется от 7 до 14, а частота отказов достигает 50%.
Второй способ определения овуляции — постоянный мониторинг изменений количества и консистенции цервикальной слизи. Влажные дни начинаются примерно за 4-5 дней до овуляции. Количество слизи увеличивается, становится мутной, липкой, мутно-желтой или белой. В течение 3-5 дней непосредственно перед, во время и после овуляции цервикальная слизь становится обильной, скользкой, прозрачной и вязкой, похожей на консистенцию сырого яичного белка. Это самый опасный период, а точнее самый оптимальный для зачатия. Еще через 3-4 дня фертильный период заканчивается и слизь снова становится жидкой, мутной и липкой или полностью исчезает, что означает начало периода бесплодия. Этот метод определения овуляции несколько более точен, чем еженедельный календарь, но он требует навыков и некоторой психологической подготовки.
Расчет овуляции по графику базальной температуры самый трудоемкий. Каждый день после ночного сна и перед тем, как встать с постели, женщина измеряет температуру во рту, влагалище или прямой кишке. У большинства женщин в первой половине менструального цикла, например перед овуляцией, базальная температура на 0,2-0,5 ° C ниже, чем во второй половине. Повышение температуры происходит примерно через сутки после овуляции и продолжается до менструации. Подсчет дней овуляции облегчает так называемый «индикатор фертильности» — электронный наручный браслет, сочетающий календарный и температурный методы. К сожалению, у 10-15% женщин лютеиновой фазы лихорадки нет.
Многие женщины физически ощущают разрыв зрелого фолликула, испытывая умеренную, а иногда и сильную боль внизу живота во время овуляции. Фиксация этих ощущений вместе с контролем изменений цервикальной слизи и базальной температуры называется симптотермальным методом Беллинга.
Поэтому естественная контрацепция связана с рядом недостатков, в частности, она строго регулирует половую жизнь партнеров, неэффективна в нестабильном цикле и в целом недостаточно надежна.
Прерванный коитус, в сочетании со спринцеванием влагалища и без него, по эффективности несколько выше естественной контрацепции, однако процент неудач все же слишком велик. Этот метод требует от партнера высокой ответственности, самообладания и умения предчувствовать момент наступления эякуляции. Неудобство еще и в том, что повторный безопасный половой акт с этим партнером возможен не ранее чем через сутки. Но главное, прерванный акт не дает полного удовлетворения, что может привести к снижению либидо и даже к развитию фрустрации, причем у обоих партнеров.
Презервативы и другие барьерные методы контрацепции имеют малую надежность, примерно на уровне естественной контрацепции. Этот недостаток отчасти компенсируется их простотой, доступностью и высокой безопасностью, вполне сравнимой с биологическими методами. Противопоказания связаны с редкими случаями аллергии на латекс, резину и спермициды, либо с психологической неспособностью половых партнеров осуществлять несложные манипуляции с половыми органами. Но главное достоинство барьерных методов, особенно презервативов, в том, что они эффективно предупреждают ВИЧ-инфекцию и БППП. Здесь уместно заметить, что их надежность в контрацептивном и БППП-протективном плане существенно возрастает при соблюдении следующих простых правил. 1. Презервативом надо пользоваться при каждом половом акте. 2. Презерватив изделие одноразовое, после акта его выбрасывают, никогда не используют повторно. 3. Мужской кондом лучше применять вместе с вагинальными спермицидами (кремом, гелем, пеной), что уменьшит риск и последствия его разрыва. 4. Не смазывать кондом вазелином и косметическими кремами, т.к. они разрушают латекс и резину. 5. Кондом надевать на эрегированный член до начала полового акта, оставив около 1,5 см пустого пространства на его конце. 6. Выходить из влагалища немедленно после эякуляции, пока сохраняется эрекция, придерживая кондом на члене. Внутриматочные средства контрацепции являются одними из самых древних. Упоминания о них относятся к античным временам.
По частоте применения ВМС занимают второе место в мире после хирургической стерилизации. Механизм действия и степень надежности ВМС зависят от типа устройства (нейтральные, медьсодержащие и прогестинвыделяющие), но различия между ними невелики. Одной из самых эффективных гормоновыделяющих ВМС является «Мирена», производимая фирмой Шеринг АО. Частота неудач при ее использовании не превышает 1%, что сопоставимо с трубной стерилизацией. Введение ВМС в течение 5 суток после незащищенного полового акта — эффективный способ посткоитальной контрацепции. Дополнительным преимуществом этого средства контрацепции служит то, что ВМС предотвращают или устраняют рубцы и синехии полости матки после родов, абортов и выкидышей.
Плохая переносимость ВМС, в виде нарушения менструального цикла (обильные, нерегулярные менструации, межменструальные кровотечения) и дисменореи, отмечается примерно в 15% случаев. В 10% происходит самопроизвольная экспульсия ВМС. Возможно обострение хронических воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ), при наличии которых до введения ВМС проводят лечение.
Гормональная контрацепция — не только самый удобный, эффективный и безопасный метод обратимого предупреждения беременности. Появление этого метода в огромной степени продвинуло эмансипацию женщин, которые получили возможность вести безопасную в плане беременности сексуальную жизнь без обсуждения с партнером. Не случайно современная сексуальная революция началась примерно 30 лет назад и совпала с началом клинического применения гормональной и гормонозависимой контрацепции. Надо отметить, что использование этих средств дает ряд положительных неконтрацептивных эффектов: цикл становится регулярным и даже управляемым, уменьшаются или прекращаются менструальные кровопотери, устраняется предменструальный синдром и симптомы дисменореи, снижается риск и частота ВЗОТ, ретенционных кист яичников, мастопатии, а также рака яичников, шейки матки, эндометрия и молочных желез, улучшается течение угревой сыпи, эндометриоза, тромбоцитопенической пурпуры, ревматоидного артрита.
Чаще всего для гормональной контрацепции используют КОК, в которых физиологически сочетаются два главных женских половых гормона — эстроген и гестаген. Вид препарата (моно- двух- или трехфазный) и схему его применения определяет специалист, на основе анамнестических и клинических данных (табл. 3,4) и особенностей менструального цикла. Это означает, что самостоятельное применение КОК и других оральных или инъекционных гормональных контрацептивов недопустимо, так как может повредить здоровью.
В странах СНГ традиционно популярны современные низкодозные КОК фирмы «Гедеон Рихтер»: монофазные — Овидон и Ригевидон, двухфазный Антеовин, трехфазный Три-регол, посткоитальный Постинор.
Не менее известны КОК фирмы «Шеринг»: монофазные Микрогинон, Диане-35, трехфазные Тризистон и Триквилар. Для посткоитальной контрацепции принимают одномоментно 4 таблетки Микрогинона сразу после незащищенного полового акта, затем повторно эту же дозу через 12 часов.
Высокой надежностью ( 0-0,7% неудач) отличается инъекционный КОК Циклофем, вводимый 1 раз в месяц.
Вторая группа гормональных контрацептивов -ЧПК, имеет свои преимущества и недостатки. Среди первых — отсутствие тромбогенного действия и отчетливый протективный эффект в отношении рака эндометрия и мастопатии. В числе вторых — прибавка веса, атерогенное и диабетогенное влияния. Тем не менее, по сумме критериев таблеткам ЧПК нередко отдают предпочтение перед КОК.
Классическим пеоральным ЧПК, то есть «мини-пили», является Микролют. Такие производные левоноргестрела и норэтистерона, как Туринал, Норколут, Примолют-нор и другие, можно использовать как контрацептивы, но лишь в комбинации с эстрогенами, в режиме двухфазного КОК.
Самым известным инъекционным гестагеном пролонгированного действия является Депо-Провера, фирмы «Фармация и Апджон». Однократная инъекция препарата надежно предохраняет от беременности в течение трех месяцев. Наряду с высоким контрацептивным эффектом, длительное применение Депо-Провера сопровождается протективным действием в отношении ВЗОТ и диспластических процессов в молочных железах и эндометрии. При этом препарат практически не имеет побочных эффектов.
Особое место в группе гестагенов занимает имплантируемый ЧПК — Норплант. Обладая всеми преимуществами прогестиновых контрацептивов, этот подкожный имплантат обеспечивает практически абсолютную контрацепцию в течение 5 лет.
Для неотложной контрацепции гестагены малопригодны, так как нужно одномоментно принять 10 таблеток «мини-пили» не позднее 48 часов после полового акта, затем еще 10 таблеток спустя 12 часов. С этой целью лучше использовать антигестагенный препарат Мифепристон (RU-486), принимаемый однократно в дозе 600 мг в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Если прошло больше трех суток, то спустя 48 часов после приема Мифепристона нужно ввести внутримышечно 250 мг Сульпростона. Есть данные что эта комбинация прерывает беременность сроком до 7 недель в 93% случаев.
Важным практическим аспектом гормональной контрацепции является взаимодействие КОК и ЧПК с другими лекарствами. Эти данные приведены в таблице 2.
Таблица 2. Взаимодействие КОК и ЧПК с лекарствами и алкоголем
|
Препараты |
Взаимовлияние |
|
|
Аналгетики и жаропонижающие |
Ослабит обезболивающий и жаропонижающий эффекты |
|
|
Антибиотики |
Ослабит контрацептивный эффект низкодозных КОК |
|
|
Антидепрессанты |
Усилит антидепрессивный эффект |
|
|
Антикоагулянты (непрямые) |
Ослабит эффект антикоагулянтов |
|
|
Антигипертензивные (исмелин, резерпин, альдомет) |
Ослабит антигипертензивное действие |
|
|
Бета-блокаторы |
Усилит эффект бета-блокаторов |
|
|
Бронходилятаторы |
Усилит эффект бронходилятаторов |
|
|
Противосудорожные (барбитураты, фенитоин, мизолин) |
Ослабит контрацептивный эффект низкодозных КОК |
|
|
Сахароснижающие сульфаниламиды |
Ослабит сахароснижающее действие |
|
|
Транквилизаторы (тазепам, валиум, ксанакс, хлозепид) |
Усилит действие транквилизаторов (психомоторные нарушения) |
|
|
Кортикостероиды |
Усилит побочные действия |
|
|
Алкоголь |
Усилит действие алкоголя |
|
Средством гормональной контрацепции у мужчин является тестостерон, точнее его инъекционные препараты пролонгированного действия. Законченное в 1996 году международное многоцентровое исследование показало, что еженедельное внутримышечное введение 200 мг тестостерона-энантата у всех испытуемых привело к азооспермии или олигозооспермии с развитием бесплодия. В среднем через 6 месяцев после прекращения инъекций у всех восстановился нормальный сперматогенез. В настоящее время изучается возможность применения с этой целью гестагенов и антагонистов гонадолиберина.
Добровольная хирургическая стерилизация является практически необратимым, следовательно, калечащим методом контрацепции. Поэтому данный метод весьма проблематичен с этической и юридической позиций, и в нашей стране врядли может стать серьезной альтернативой другим способам контрацепции. Однако в Китае и других странах Юго-Восточной Азии, а также в США, это самый распространенный метод женской и мужской контрацепции.
Среди перспективных методов сегодня наиболее реальна иммуноконтрацепция, т.е. создание специфических вакцин и сывороток против различных гормонов репродукции и беременности. Самым продвинутым проектом является вакцина против ХГТ, которая прошла первый этап клинических испытаний. Единственным недостатком этого совершенно безвредного и абсолютно обратимого метода является необходимость ежедневных инъекций. Нет сомнений, что с помощью современных фармакологических технологий проблема будет решена в кратчайшие сроки.
Контрацепция способствует решению и такой актуальнейшей медико-социальной проблемы, как контроль распространения БППП и СПИДа. Доказано, что не только барьерные, но и другие способы контрацепции эффективно снижают горизонтальную и вертикальную трансмиссию этих болезней.
Литература
[Электронный ресурс]//URL: https://psystars.ru/referat/planirovanie-semi-kontratseptsiya-osnovyi-polovogo-vospitaniya/
1. Р. Хэтчер с соавт. Руководство по контрацепции/ Русское международное издание . -1994
2. П. Блументаль, Н. Макинтош. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции / — 1995
3. В. Лукьянчиков с соавт. Репродуктивная эндокринология / Учебное пособие. М. МОНИКИ: -199: -30 стр
Планирование семьи и репродуктивное здоровье. Современные методы контрацепции. Гормональная, посткоитальная, внутриматочная и естественная контрацепции. Репродуктивное здоровье и система. Аборты как одна из проблем современного здравоохранения.
курсовая работа
