Антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидный синдром

Реферат

На сегодняшний день привычное невынашивание является актуальной проблемой в современном акушерстве, из- за возрастающего увеличения частоты спонтанного прерывания беременности. Не так давно, с 1970-х годов установлено влияние иммунопатологических реакций на процессы имплантации, инвазии трофобласта, плацентации, развитии плода. Ярким примером такой реакции является антифосфолипидный синдром, который не всегда удается распознать. Сложность в диагностике антифосфолипидного синдрома состоит в том, что он является полиорганным заболеванием, поэтому появляется необходимость проведения специальных подтверждающих лабораторных тестов, которые, к сожалению, проводятся не всем женщинам, имеющим в анамнезе перинатальные потери. У многих женщин помимо невынашивания беременности могут быть и другие проявления антифосфолипидного синдрома поэтому, подтверждение диагноза и дальнейшая тактика лечения определяется не только акушером-гинекологом, но и рядом других специалистов, таких как гематологи, ревматологи, кардиологи, нефрологи, неврологи. В редких случаях антифосфолипидный синдром проявляется в виде катастрофического течения, которое проявляется в микроангиопатии как типичных, так и не типичных сосудов и может привести к смерти в 50% случаев, из -за отсутствия как таковой тактики эффективного лечения и несвоевременной диагностики. Поэтому крайне важно изучать антифосфолипидный синдром, потому что, он представляет смертельную опасность не только для плода, но и для матери.

Определение, эпидемиология

Под антифосфолипидным синдромом понимают симптомокомплекс, который сочетает определенные клинические признаки и лабораторные данные, такие как наличие антифосфолипидных антител (АФА) в сочетании с артериальными и венозными тромбозами, синдромом потери плода (СПП), иммунной тромбоцитопенией и/или неврологическими расстройствами.

Эпидемиология:

Антифосфолипидный синдром встречается в 2-4% здоровых беременных, ровно, как и у здоровых небеременных. Исследователями доказано, что у женщин он встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин с привычным невынашиванием беременности АФС диагностируют в 27–42% случаев.

Краткие исторические данные

Исследование АФС началось с XX века, с разработки Вассерманом серологической диагностики сифилиса в 1906 г., основанной на фиксировании комплемента при взаимодействии аутоантител из сыворотки больных сифилисом. Позднее в 1941 г. Пэнгборн доказала, что основу этой реакции является кардиолипин, который используется в качестве антигена. Положительные результаты обнаруживались у пациентов с аутоиммунными, воспалительными и гематологическими заболеваниями, не имеющих сифилитической инфекции. В 1965 г. двое исследователей Alarcon-Segovia и Osmundson описали клиническую симптоматику, связанную с переферическими сосудистыми проявлениями системной красной волчанки, , сетчатое ливедо и ложноположительную реакцию Вассермана. Именно это открытие послужило началом формирования основы АФС, который был окончательно определен Hughes в 1983г. В 1970-х годах Feinstein и Rapapot вводят термин «волчаночный антикоагулянт», который циркулируя в плазме ингибирует коагуляцию, и обнаруживается преимущественно у пациентов с системной красной волчанкой. Тогда же, в конце 1970-х было опубликовано много статей с описанием пациентов с подобной клинической симптоматикой, но без серологических проявлений СКВ, а так же впервые была выявлена связь между тромбозом глубоких вен, привычным невынашиванием и волчаночным антикоагулятном. Впервые определение и диагностические критерии первичного АФС сформулировал R. Anderson в 1988г. Поскольку АФС поражает различные органы и системы, но имеют общий патогенез, то в 2002 г. АФС был признан системной патологией (Макацария А.Д., 2003)

2 стр., 978 слов

Синдром Шерешевского — Тёрнера

... бывают преждевременными и патологическими. Особенности беременностей и родов, заканчивающихся рождением ребенка с синдромом Тернера, — следствие хромосомной патологии плода. Нарушение формирования половых желез при синдроме Тернера обусловлено отсутствием или структурными ... семейной жизни, однако абсолютное большинство из них остаются бесплодными. Примечания Данный реферат составлен на основе .

Этиология и генетическая предрасположенность

Причины АФС (в том числе синтеза антифосфолипидных антител) до конца не изучены. Вирусные и бактериальные инфекции могут служить этиологическими факторами развития этой патологии. По данным А. Д. Макацария и соавт., у 20–51,5 % больных с хронической герпетической инфекцией выявляется АФС. По данным других авторов, индуктором синтеза АФА может быть β-гемолитический стрептококк группы А. В настоящее время получены данные о том, что в основе взаимосвязи между инфекцией и синтезом антифосфолипидных антител лежит феномен «молекулярной мимикрии» антигенных этитопов и инфекционных агентов. Молекулярная мимикрия — один из механизмов вирулентности микроорганизма, который заключается в способности ряда микробов «копировать» антигенную структуру организма. Таким образом, патогенез подавления вирусной инфекции заключается в выработке антител к специфичному поверхностному клеточному протеину CD13. Во время сборки нуклеокапсидов вируса в комплексе Гольджи CD13 встраивается в его поверхностные структуры. Таким образом, антитела, направленные против поверхностных вирусных гликопротеинов, становятся аутоантителами к собственному поверхностному белку организма.

Генетическая предрасположенность.

Учеными генетиками установлена генетическая предрасположенность к повышенному синтезу АФА. Описаны случаи развития АФС у нескольких членов одной семьи. Выявлена определенная взаимосвязь между АФА и носительством некоторых антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR7, HLA-DR4, HLA-DQw7 и др.), а также генетическими дефектами комплемента (дефицит С4А/С4В).

Патогенез

Патогенез практически всех клинических проявлений АФС, в том числе акушерские осложнения является общим и осуществляется через нарушение микроциркуляции, гемостаза и патологию сосудистой стенки. Однако, именно при беременности возникает уникальная комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей- фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта.

Ведущая роль в патогенезе принадлежит антифосфолипидным антителам, которые представляют собой семейство гетерогенных ауто- и аллоимунных иммуноглобулинов.

4 стр., 1964 слов

Резус-конфликт при беременности. Этиология и патогенез. Течение ...

... «клетки памяти», которые при повторном контакте (происходящем при следующих беременностях) вырабатывают антитела (иммуноглобулины) класса G, которые проникают через плаценту и могут привести ... плода резус сенсибилизация беременность гемолитический Попадая в кровоток плода, иммунные резус-антитела вступают в реакцию с его резус-положительными эритроцитами (реакция «антиген -- антитело»), вследствие ...

Различают следующие виды АФА:

Волчаночный антикоагулянт (ВА) — представляет собой группу поликлональных аутоантител, которые относится к иммуноглобулинам класса G и/или М и обладают способностью ингибировать процесс свертывания крови

Антикардиолипины(АКЛ) — относятся к 3 классам иммуноглобулинов — IgG, IgМ и IgА,но основное клиническое значение имеет определение IgG. Они нарушают образование протромбинактивирующего комплекса, который состоит из фактора X и V, фосфолипидов, тромбоцитов и кальция.

Антитела к анионным фосфолипидам ( антифосфатидилсерин, антитела к фосфатидной кислоте, антифосфатидилинозитол, антифосфатидилглицерол)

Антитела к нейтральным фосфолипидам (антифосфатидилэтаноламин)

Для взаимодействия АФА и фосфолипидов необходим сывороточный кофактор — β 2 – гликопротеид, который необходимым для взаимодействия антифосфолипидных антител с фосфолипидами и является ингибитором внутреннего пути коагуляции.

Патогенез осложнений беременности основан на нарушении процессов имплантации, инвазии трофобласта в децидуальную оболочку, плацентации. АФА напрямую или опосредованно воздействуют на процесс имплантации и ранние эмбрионические стадии. С 21-дня после овуляции, устанавливается маточно-плацентарный кровоток, и с этого момента начинается активный контакт с плазмой матери и, следовательно с циркулирующими АФА. В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходят повышение ингибитора активатора плазминогена-1(PAI-1), тканевого фактора (TF) , снижение тканевого и урокиназного активаторов плазминогена ( t-PA, u-PA), металлопротеаз матрикса и вазоконстриктора эндотелина-1. Эти механизмы регуляции гемостаза предотвращают образование геморрагий при инвазии трофобласта. Эмбрион синтезирует t-PA и u-PA и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. АФА влияют на синтез PAI-1 и TF(повышают), тем самым усиливают протромбические механизмы, десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что приводит к дефектам имплантации. В такой ситуации бластоцисте не удаётся внедриться в эндометрий на достаточную глубину, что приводит к преэмбрионической потере.

Также, весьма важным фактором является снижения уровня интерлейкина-3(IL-3), который является активным фактором роста трофобласта, способствует имплантации и развитию плаценты, регулирует фибринолитические процессы в эндометрии.

Если беременность наступила и продолжается, то тромбообразования не происходит на протяжении всей беременности. Это связано с тем, что АФА удаляют аннексин V, который покрывает его, оказывая местный антикоагулянтный эффект, препятствуя тромбообразованию во время беременности. АФА блокируют транспорт аннексина V на поверхность апикальной мембраны трофобласта, а также удаляют его с дальнейшим протеолитическим разрушением с поверхности трофобласта. В результате, незащищенные отрицательно заряженные фосфолипиды в формирующемся трофобласте подвергаются связыванию с протромбином и запуску каскада свертывания крови.

Помимо тромботических механизмов патогенез АФС синдрома в акушерстве может быть обусловлен и нетромботическими эффектами: изменения адгезивных характеристик предимплантационного эмбриона, нарушение слияния синтия, , подавление продукции хорионического гонадотропина.

10 стр., 4673 слов

Антифосфолипидный синдром и беременность

... формы был предложен термин «первичный антифосфолипидный синдром». Разработка методов радиоиммунологического (1983) и иммуноферментного анализа для определения антител к кардиолипину способствовала расширению исследований, касающихся ... Такими факторами явились присутствие ВАК, АКЛА, АБ2ГП антител, наличие в анамнезе сосудистых тромбозов перед беременностью. При отсутствии этих факторов (даже при ...

Классификация АФС

Первичный АФС ( при наличии клинических признаков и отсутствии симптомов различных заболеваний соединительной ткани, включая СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру)

Вторичный АФС

На фоне аутоиммунных заболеваний:

Системных: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, системная склеродермия, васкулиты( узелковый полиартрит, гиганско-клеточный артериит, артериит Такаясу, болезнь Бехчета).

Органоспецифических: сахарный диабет, болезнь Крона.

На фоне злокачественных опухолей:

Солидных: титома, карцинома(легких, почек, яичников, шейки матки).

Гематологических: лимфома, лейкемия, макроглобулинемия Вальденстрема, миелопролиферативные заболевания.

Лекарственно- индуцированный АФС:

Фенотиазины, прокаинамид, хлортиазид, этосуксимид, оральные контрацептивы, фенитоин, хинин, хинидин, гидралазин

Инфекционно- опосредованный АФС:

Сифилис, ВИЧ, малярия

На фоне других состояний:

Конечная стадия почечной недостаточности

Другие варианты АФС:

Серонегативный АФС

Катастрофический АФС

Другие микроангиопатические синдромы

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолико- уремический синдром, HELLP- синдром

ДВС- синдром

Синдром ВА- опосредованной гипотромбимии

Категории АФС:

  • I — наличие более одного лабораторного критерия (любая комбинация);
  • II a — наличие только ВА;
  • II b — наличие только антикардиолипиновых антител;
  • II c — наличие только антител к β2-гликопротеину.

Клиническая картина

В основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации — от капилляров до крупных сосудов (включая аорту).

Так как АФС относится к системным заболеваниям, он может проявляться одним или несколькими клиническими признаками со стороны различных органов и систем.

Венозные и артериальные тромбозы

Тромбозы в 65-70% локализуются в венозном русле, при этом в большинстве случаев в венах нижних конечностей. Артериальные тромбозы наиболее часто происходят в средней мозговой артерии, но также могут встречаться тромбозы почечных, коронарных, подключичных, плечевых и пальцевых артерий, и даже в атипичных локализациях.

Классификация типов тромбозов.

Тип 1- тромбозы глубоких вен верхних и нижних кончностей, нижней полой вены, почечных и печеночных вен и/ или легочная эмболия

Тип 2- артериальные тромбозы, в том числе коронарных артерий, переферических артерий и аорты

Тип 3- церебральные и ретинальные сосудистые тромбозы

Тип 4 сочетание вышеперечисленных форм

Тип 5- АФА с повторяющимся невынашиванием беременности. Самопроизвольные аборты в первом триместре

Тип 6- циркуляция АФА без клинических манифестаций

Неврологические проявления АФС.

Большинство неврологических проявлений АФС представлены ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, которые обусловлены тромбозом или тромбоэмболией. Стоит отметить, что средний возраст АФА-ассоциированной церебральной ишемии на несколько десятков лет меньше возраста типичной церебральной ишемической атаки.

2 стр., 985 слов

Доклад: Причины возникновения и проявления синдрома сухих глаз

... - очень чувствительные глаза. Наличие синдрома "сухих глаз" приводит к снижению уровня жизни, постоянный дискомфорт в глазах делает людей раздражительными. Причинами развития синдрома "сухих глаз" могут быть большая нагрузка на глаза при чтении и ...

К прочим проявлениям относятся: деменция, хорея, психоз, эпилепсия, поперечная миелопатия, псевдоопухоль мозга, тромбозы церебральных вен/ артерий, тромбозы сосудов сетчатки, синдром Гийена-Барре и др.

Сердечно-сосудистые проявления АФС.

Сердечно- сосудистые проявления АФС занимают особенно важное место в спектре поражений АФС и включают в себя поражения клапанов, коронарных артерий, кардиомиопатию, интракардиальные тромбозы. Встречается примерно у 40% пациентов, летальность при этом составляет 4-6%.

К морфологическим проявлениям, связанным с поражением клапанов относятся: вегетации, псевдоинфекционный эндокардит, утолщение и нарушнение функции клапанов. Чаще поражается митральный клапан.

Так как патогенез поражения клапанов при АФС схоже с поражением с рядом других патологий, в некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики между ними.

Дифференциальная диагностика между АФА- обусловленным поражением клапанов, ревматической лихорадкой и инфекционным эндокардитом .

Проявления

АФА-обусловленные поражения клапанов сердца

Ревматическая лихорадка

Инфекционный эндокардит

Лихорадка

+/-

+/-

+

Лейкоцитоз

+

С-реактивный белок

+

Культура крови/серология

+

АФА

+

Поражение клапанов сердца (эхокардиография)

Обычно диффузное утолщение клапана

Утолщение верхушки створки и хорды, сращение

Вегетация,

К поражениям коронарных артерий относятся: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, кардиомиопатия.

Заподозрить АФА- ассоциированный инфаркт миокарда можно в следующих случаях:

Если пациент моложе 45 лет (особенно женщины)

Если в анамнезе имеются случаи венозного или артериального тромбоза или привычного невынашивания беременности

У пациентов с отягощенным семейным анамнезом в отношении аутоиммунных заболеваний (особенно СКВ)

При наличии окклюзии вен трансплантата, наступившей ранее чем через год после операции, несмотря на терапию аспирином или варфарином.

Легочные проявления АФС

К легочным проявлениям АФС относятся: эмболия легочных сосудов и инфаркт легкого, легочная гипертензия, тромбоз легочных артерий, микротромбоз легочных сосудов, респираторный дистресс — синдром взрослых, внутриальвеолярное кровотечение, послеродовый плевропульмональный синдром.

Кожные проявления АФС

У пациентов с АФС описаны различные кожные проявления, к которым относятся:

Сетчатое ливедо- патологическое состояние кожи, характеризующееся ее неравномерной симптомной окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка, обусловленное отеком вен вследствие непроходимости тромбированных каппиляров.

Изъязвления кожи- язвы с ливедоподобным васкулитом, обширные изъязвления наподобие гангренозной пиодермии, постфлебитические кожные язвы.

Поражения по типу псевдоваскулита – пурпура, эритема на ладонях и стопах, узелки

Другие проявления- поверхностный некроз кожи, гангрена пальцев, поверхностные флебиты, множественные подногтевые кровоизлияния.

13 стр., 6276 слов

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

... плода, аборт во втором триместре беременности. Гемолиз Опухоли Жировая эмболия Повреждение тканей ( ожоги, отморожения, огнестрельные раны) Повреждения эндотелия Аневризма аорты Гемолитический уремический синдром Острый гломерулонефрит Синдром ... околоплодными водами. Внутриутробная смерть плода. Внематочная беременность. Тяжелая эклампсия. Кесарево сечение. Конфликт матери и плода по системам АВ0 и ...

Поражение почек

Отмечают примерно у 25% пациентов. Проявления патологии почек варьируют от бессимптомной умеренной протеинурии до острой почечной недостаточности, в зависимости от того какого калибра поражен сосуд.

Офтальмологические проявления АФС

Основные проявления: транзиторный амавроз, пелена перед глазами, стойкая потеря зрения, диплопия, постоянная вертикальная волнистая линия в поле зрения, боль в глазнице, фотофобия.

Проявления АФС со стороны печени

Проявляется следующими синдромами:

Синдром Бадда-Киари – состояние характеризующееся структурными и функциональными нарушениями печени, обусловленный обструкцией выводящих венозных путей. К клиническим проявлениям его относят: интенсивные боли в области живота, асцит, гепатомегалия, энцефалопатия и биохимические проявления печеночно-клеточной дисфункции.

Инфаркт печени

HELLP синдром

Проявление со стороны ЖКТ

Возможными поражениями ЖКТ являются желудочно-кишечные кровотечения, некроз и перфорации пищевода, гигантские язвы желудка и атипичные язвы двенадцатиперстной кишки. Существуют данные о развитии острого холецистита и окклюзии селезеночных сосудов, приводящей к инфаркту селезенки.

Акушерские проявления АФС

Наиболее типичными проявлениями являются: привычное невынашивание, неудачи ЭКО, преэклампсия, эклампсия, плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В последние годы для репродуктивных потерь был введен термин «синдром потери плода», который включает: один и более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 нед. и более, мертворождение, неонатальная смерть, три и более самопроизвольных выкидышей на ранней эмбрионической стадии. Этот синдром является специфическим маркером АФС. Выкидыши встречаются на любом сроке беременности, и может быть единственным симптомом заболевания.

Ученые также выявили связь между синтезом АФА и развитием преэклампсии и HELLP-синдрома. Диагноз подтверждается при морфологическом исследовании последов. Гистологически определяется незавершение эндоваскулярного разрушения трофобластом мышечных и соединительнотканных компонентов децидуалных спиральных артерий. Эти особенности предрасполагают к спазму спиральных артерий, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии, , играющих ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса и микроциркуляции.

Фетоплацентарная недостаточность, которая проявляется внутриутробной задержкой развития плода и его дистрессом, также является частым акушерским проявлением АФС и может явиться причиной преждевременных родов.

Диагностика АФС

Диагностика антифосфолипидного синдрома начинается со сбора анамнеза. Так как данное заболевание является полиорганным, стоит определить у женщины патологии центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, органов желудочно-кишечного тракта, эндокринных органов. Важно выявить наличие артериального или венозного тромбоза. В акушерском анамнезе отмечают: один или более самопроизвольных выкидышей, мертворождения, преждевременные роды и неонатальная гибель плода, ассоциированная преэклампсией или плацентарной недостаточностью.

Лабораторная диагностика включает определение IgG и/или IgM антитела к кардиолипину, выявляемые в плазме крови в средних или высоких титрах 2 и более раз с интервалом в 12 нед и IgG и/или IgM антитела к β2-гликопротеину I, выявляемые в плазме крови 2 и более раз с интервалом в 12 нед. Методом выбора является твердофазный иммуноферментный анализ (ELICA).

13 стр., 6224 слов

Респираторный дистресс–синдром новорожденных

... синдрома, венозно-альвеолярному шунтированию. При этом требуется коррекции кислородотранспортной функции. РДС - это заболевание новорожденных ... всех систем организма. ГЛАВА I. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ Респираторный дистресс-синдром (РДС) - выраженное острое ... поверхностно-активный фосфатидилхолин. В более поздние сроки беременности и после рождения преобладает фосфохолинтрансферазный ...

Кардиолипиновый анализ (ELICA для АФА) предназначен для качественного определения уровня АФА в сыворотке. Результаты теста выражаются в единицах mpl или GPL. Оценку результатов проводят следующим образом: «высокопозитивные» ( более 60 mpl U/mlили более 80 GPL); «среднепозитивные» ( 20-60 mpl U/ml или 20-80 GPL); «низкопозитивные» (менее 20 GPL или mpl U/ml).

Если результат менее 10 GPL или mpl U/ml рассматривают как отрицательные.

Еще один лабораторный критерий- волчаночный антикоагулянт(ВА).

Международное общество по тромбозу и гемостазу рекомендует три этапа диагностики волчаночного антикоагулянта. Первый этап включает в себя скрининг, основанный на удлинении фосфолипид- зависимых коагуляционных тестов. Примерами таких тестов являются АЧТВ с минимальным содержанием фосфолипидов ( более «чувствителен», чем обычный АЧТВ), протромбиновое время с разведенным тканевым тромбопластином (dPT).

Тем не менее удлинение этих реакции не означает точное наличие ВА, потому что это может быть результатом циркуляции других антикоагулянтов, например специфических ингибиторов факторов свертывания, парапротеина, продуктов деградации фибрина и наличие в крови гепарина или варфарина. Следующий второй этап-это коррекционная проба, которая позволяет уточнить генез удлинения скрининг-тестов. Для этого, исследуемая плазма смешивается с нормальной. Интерпретация результатов оценивается так: если время укорачивается, это свидетельствует о дефиците факторов свертывания; если же время остается удлиненным, то это свидельствует о присутствии антикоагулянта. Третьим этапом является подтверждающая проба. Она проводится для определения природы ингибитора (специфический или неспецифический).

Она состоит в том, что в исследуемую плазму добавляют избыток фосфолипидов. Если время укорачивается, это свидетельствует о присутствии ВА, если нет — присутствие в плазме специфические ингибиторы факторов свертывания крови. Более чувствительным тестом при подозрении на ВА является dRVVT(разведенный яд гадюки Рассела), который должен проводиться немедленно вслед за АЧТВ. В настоящее время разработан модифицированный dRVVT, при котором яд разводят до получения «нормального» времени (23–27 сек), далее разводят фосфолипид до минимального уровня, который может «удержать» этот интервал. Эта система определяет как IgG, так IgM волчаночного антикоагулянта. В связи с тем, что на удлинение скрининг тестов может влиять гепарин и варфарин, тесты нужно проводить до применения антитромботической терапии.

Если у пациента с тромбозами и/ или повторяющимися прерываниями беременности, у которых мы можем заподозрить антифосфолипидный синдром, отрицательные тесты на антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт, необходимо провести дополнительные исследования. Они включают исследования на β2- гликопротеид и антитела к фосфатидилсерину, фосфатидилхолину методом ELICA.

40 стр., 19933 слов

Артериальная гипертензия при беременности

... числе для неотложной терапии. Отсутствует преем­ственность ведения этой категории пациенток (на эта­пе планирования беременности, во время беременно­сти и ... системы и со­матической патологии, которые во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов. В результате этого ... и АД возвращается к нор­ме через 12 недель после родов (ретроспектив­ный диагноз) Б. Хроническая ...

Для облегчения постановки диагноза используют диагностические критерии антифосфолипидного синдрома:

Сосудистый тромбоз, который включает артериальный тромбоз, в том числе с цереброваскулярными нарушениями, транзиторными ишемическими атаками, инфарктом миокарда, амавроз. Венозные тромоэмболические нарушения, включая тромбоз глубоких вен, легочную эмболию и тромбозы мелких сосудов. При этом тромбоз должен быть подтвержденным инструментальными методами исследования и гистологически(гистологическая картина тромбоза не должна сопровождаться проявлениями воспаления сосудов)

Патология беременности:

  • более одной смерти морфологически здорового плода ( данные УЗИ) сроком > 10 недель беременности.

более одних преждевременных родов до 34 недель беременности, которая протекала с тяжелой преэклапсией или плацентарной недостаточностью, заканчивающихся рождением морфологически нормального плода

более трех выкидышей с исключением гормональных, хромосомных и анатомических причин.

угрожающее состояние плода (аномальный кровоток при доплеровском исследовании)

маловодие (индекс амниотической жидкости < 5 см)

внутриутробная задержка развития плода (< 10 перцентелей)

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Лабораторная диагностика

волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме не менее 2 раз с интервалом как минимум 12 нед., определяемый в соответствии с рекомендациями международного общества тромбозов и гемостаза

IgG и/или IgM антитела к β2-гликопротеину I, выявляемые в плазме крови 2 и более раз с интервалом в 12 нед. Определение антител должно осуществляться с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA)

IgG и/или IgM антитела к кардиолипину, выявляемые в плазме крови в средних или высоких титрах 2 и более раз с интервалом в 12 нед. Определение антител к кардиолипину должно осуществляться с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA)

Диагноз антифосфолипидный синдром устанавливается при наличии как минимум одного клинического и одного лабораторного критерия. При этом диагноз может быть снят если положительные клинические и лабораторные критерии наблюдаются у пациентки раздельно в течении времени от 12 недель до 5 лет.

Рутинный скрининг антифосфолипидного синдрома не проводится. , которые включают пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом( невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, плацентарная недостаточность и неудачные попытки ЭКО), пациенток с тромбоэмболическими осложнениями (особенно на фоне приема оральных контрацептивов) и имеющих близких родственников с тромботическими осложнениями, проявившимися в молодом возрасте.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Принципы терапии антифосфолипидного синдрома основываются на подборе индивидуальной антикоагулянтнной, атиагрегантной терапии иммунотерапии.

Терапия венозных тромбозов начинается с назначения варфарина при контроле МНО (2.0-3.0) или низкомолекулярных гепаринов( клексан, фрагмин, фраксипарин) не менее года. Если имеет место стабильное течение заболевания в течении года, отрицательная проба на волчаночный антикоагулянт , низкие титры АФА, отрицательные маркеры тромбофилии ( D –димер) и отсутствие рецидивов в данный период, скорее всего тромбоз был связан с временными факторами риска и тогда переходят на аспирин в низких дозах ( 81-150 мг/сутки).

3 стр., 1134 слов

Ы по медицине Беременность и эпилепсия

... беременности при эпилепсии Женщинам, страдающим эпилепсией, следует объяснять необходимость планирования беременности. Они должны быть информированы о потенциально опасных последствиях противосудорожной терапии для плода и ... Для профилактики геморрагических осложнений у новорожденных женщинам, принимающим ферментоиндуцирующие противосудорожные препараты, за 4 недели до предполагаемых родов ...

Если же нет- пожизненная антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами или варфарином.

При рецидиве венозной тромбоэмболии проводят обязательное исследование на наличие АФА и генетических форм тромбофилии. При получении положительных тестов на АФА варфарин заменяют на низкомолекулярные гепарины или назначают комбинацию варфарина аспирина и дипиридамола.

При артериальном тромбозе, вызвавшим ишемический инсульт, терапия заключается в пожизненном назначении аспирина 325 мг в сутки или варфарина (2.2).

В этом случае у обоих препаратов одинаковая эффективность и безопасность. Если у пациента с ишемическим инсультом имеется фибрилляция предсердий, высокий титр АФА, тяжелое течение антифосфолипидного синдрома, инфаркт миокарда и системную красную волчанку эти препараты назначаются в комбинации друг с другом.

Профилактика акушерских осложнений у пациенток с антифосфолипидным синдромом важна для предотвращения осложнений во время беременности. С этой целью раньше применяли глюкокортикостероиды ( преднизолон 0.5-0.8 мг/кг/сут.), однако доказано что они нарушают процесс коллагенообразования и ведут к истончению околоплодных оболочек, преждевременному излитию околоплодных вод, и тем самым приводят к преждевременным родам. По этой причине для профилактики осложнений они не назначаются, правда, исключение составляют пациентки с системной красной волчанкой и тромбоцитопенической пурпурой.

Для профилактики осложнений беременности в настоящее время применяют аспирин в низких дозах (75-81 мг/сут.), начиная с фертильного цикла, затем во 2 и до середины 3 триместра. Нельзя не отметить, что аспирин выделяется с грудным молоком. Это может вызвать кровотечение у ребенка, вследствие нарушения функции тромбоцитов.

Так же используют низкомолекулярные гепарины, которые оказывают эффект как в системном кровотоке, так и на уровне плаценты.

Варфарин оказывает неблагоприятный тератогенный эффект в 1 триместре, а также увеличивает риск гемморагических осложнений как у матери, так и у плода. В связи с этим назначение варфарина во время беременности должно быть оправдано и применено лишь в исключительных случаях ( пациентки с исскуственными клапанами сердца).

В обычных случаях варфарин противопоказан.

Еще одним подходом к терапии и профилактике невынашиваний при антифосфолипидном синдроме является внутривенный иммуноглобулин. Их механизм действия основан на том, что препарат содержит антидиотипические антитела, которые связывают аутоантитела к фосфолипидам. Данные препараты хорошо переносятся, но могут вызывать увеличение креатинина и не рекомендуется пациентам с нарушенной почечной функцией.

В патогенезе акушерских осложнений при антифосфолипидном синдроме присутствуют не только тромботические, но и нетромботические эффекты АФА, такие как: изменение адгезии эмбриона, нарушенное слияние синтия, снижение глубины инвазии трофобласта, подавление продукции хорионического гонадотропина, который стимулирует синтез прогестерона. В связи с этим, в патогенезе невынашивания беременности большую роль играет вторичный дефицит прогестерона. Для коррекции данного осложнения назначают утрожестан- препарат натурального прогестерона. Он обладает протективным эффектом в ранние сроки и токолитическим эффектом в поздние сроки.

Аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин) обладают антитромбоцитарным и гиполипидемическим эффектом, что может явиться обоснованной профилактикой тромбоэмболических осложнений. При этом доказано что они безопасны для плода. Однако они имеют ряд побочных эффектов со стороны опорно-двигательной и нервной систем, поэтому во время терапии необходимо проводить офтальмологическое обследование не реже 1 раза в 6 месяцев и контролировать состояние мышечной системы(сухожильные рефлексы).

В случае выявления побочных эффектов препарат необходимо отменить.

При тяжелых жизнеугрожающих проявлениях антифосфолипидного синдрома, резистентности к другим методам лечения, катастрофическом антифосфолипидном синдроме используют плазмаферез. Механизм действия основан на удалении аутоантител, , что ведет к нарушению взаимодействия между фосфолипид-протеиновыми комплексами и эндотелиальными клетками. В добавок плазмаферез влияет на эритроциты и макрофаги и иммунокомпетентные клетки, повышая их функциональность, тем самым улутшая микроциркуляцию.

Ведение беременности, родов и последового периода у пациенток с антифосфолипидным синдромом

Ведение беременной с первичным АФС осуществляется совместно с гематологом. При наличии вторичного АФС обязательно привлечение специалиста с учетом профиля заболевания, на фоне которого развился АФС, — ревматолога, кардиолога, невролога и др.

При наступлении беременности необходимо проведение клинико-лабораторного обследования и начала терапии по устранению нарушений в системе гемостаза. Несвоевременное назначение лечения приводит к прерыванию беременности, возникновению гестационных и экстрагенитальных, в том числе и тромбоэмболических осложнений. Раннее начало терапии позволяет предотвратить угрозу прерывания беременности, плацентарную недостаточность и преэклампсию.

Обязательное обследование пациенток с антифосфолипидным синдромом должно включать: определение уровня АФА 1 раз в 12 недель, определение количества тромбоцитов каждые 2 недели, проведение коагулограммы( в том числе АЧТВ, МНО Д-димер) каждые 4 недели, определение уровня прогестерона в сыворотке крови в сроках 7–8, 16, 22 недели беременности, УЗИ в сроках гестации 14–16 недель для оценки состояния шейки матки, допплерометрическое исследование фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока каждые 4 недели с 20 недель гестации, кардиотокография 1 раз в 2 недели в сроках 30–36 недель, 1 раз в неделю с 36 недель беременности.

Обязательно обучение пациенток технике инъекции низкомолекулярных гепаринов.

Метод родоразрешения у пациенток с первичным АФС выбирается с учетом акушерской патологии. При вторичном антифосфолипидном синдроме родоразрешение зависит от основного заболевания. Не стоит забывать, что роды с АФС часто осложняются антенатальной интранатальной гипоксией плода, поэтому их ведут под строгим, постоянным КТГ контролем. Если имеются тромботические и тромбоэмболические осложнения во время беременности показано проведение кесарева сечения. Обязательно в 3 периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечения. Оптимальными сроками для родоразрешения женщин с АФС является 38 недель беременности.

В послеродовом периоде пациентки с антифосфолипидным синдромом имеют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Поэтому им необходимо продолжать антикоагулянтную и антиагрегантную терапию до нормализации параметров гемостаза.

Обязательный контроль коагулограммы и уровня Д-димера необходимо оценивать на 1-е,3-и, 5-е, 10-е сутки послеродового периода. В течение всего послеродового периода пациентки наблюдаются акушером-гинекологом. Далее они подлежат наблюдению у ревматолога, а при наличии тромботических осложнений, другой экстрагенитальной патологии — у профильного специалиста. Проведение дальнейшего лабораторного обследования определяется особенностям клинической картины заболевания и составляет от 2 до 6 раз в год.

Критический антифосфолипидный синдром (

Катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС)– наиболее тяжелая форма АФС, которая проявляется множественными тромбозами жизненно важных органов и развитием полиорганной недостаточности на фоне высокого титра АФА, поэтому требует неотложной терапии. Так как оптимального лечения КАФС не разработано, летальность достигает 50%.

В понятие КАФС включается развитие за короткий период множественных тромбозов, развитие полиорганной недостаточности, развитие тромбозов в мелких сосудах, высокий риск тромбозов в атипичных местах и лабораторные критерии АФС.

Чаще всего предшествуют развитию КАФС тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоцитопения и невынашивание беременности. При КАФС в короткий промежуток времени происходит тромбоз различных органов. В отличие от АФС наблюдается окклюзия мелких сосудов и атипичные тромбозы. Чаще всего поражаются почечные, легочные, церебральные и гастроинтестициальные сосуды. К атипичным тромбозам относятся надпочечниковые, селезеночные, тестикулярные, яичниковые, кожные, тромбозы костного мозга. Характерным признаком является рецидив тромбозов, несмотря на терапию.

Клинически КАФС проявляется полиогранной недостаточностью, вызванной окклюзией сосудов пораженного органа . У 80 % пациентов имеет место поражение почек с развитием почечной микроангиопатии. В 60% случаев выявляются симптомы поражения головного мозга, куда включают инсульты, судороги, кому. В 50% оно может проявляется поражением сердца, развитием аортальной и митральной недостаточности, а так же кардиогенным шоком. Часто у пациентов определяется массивная легочная эмболия. Более редким осложнением является некроз костного мозга, которое обычно бывает у пациентов с метастатическими опухолями, ДВС-синдромом, развившимся после радио- или химиотерапии, у пациентов с септическим шоком. Почти у 70% пациентов развивается тромбоцитопения (< 100000/мкл), у 25% – гемолитическая анемия.

Во многом летальность при КАФС зависит от возраста пациента и количество вовлеченных органов в патологический процесс. Исследователями в этой области доказано что смертность выше при поражении сердца, селезенки и желудочно-кишечного тракта. Наиболее частая причина смерти-развитие сердечной недостаточности на фоне тромбоза мелких сосудов миокарда. В значительно меньшей степени к неблагоприятному исходу приводит дыхательная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Трудность дифференциальной , что не всегда наличие антифосфолипидных антител при тромбозах, является антифосфолипидным синдромом. Нужно учитывать, что результаты могут быть ложноположительными и ложноотрицательными. Ложноположительные низкие титры чаще всего являются результатом инфекции, или приемом антикоагулянтов. В тоже время ложноотрицательные результаты могут наблюдаться у больных в момент тромбоза.

Наиболее часто дифференциальную диагностику КАФС проводят с HELLP синдромом. Они имеют общую патогенетическую основу, которая основана на наличии антител к протеинам плазмы и имеют общие проявления, такие как тромботическая ангиопатия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и поражение центральной нервной системы. Следующим заболеванием с которым дифференцируют КАФС является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. При ней выявляются циркулирующие антитела к протеолитическому ферменту(металлпротеазе), которые обеспечивают расщепление vWF(способствует развитию диссеменированной внутрисосудистой агрегации тромбоцитов).

Как и при КАФС клиническими признаками являются- тромбоцитопения, гемолитическая анемия, лихорадка, поражение почек и нервной системы).

Отличие их состоит в том, что тромбоцитопения при тромботической тромбоцитопенической пурпуре более выражена и повышается уровень шистоцитов (фрагментов эритроцитов).

НЕ менее важно дифференциальная диагностика КАФС и ДВС синдрома. В их основе также лежит один патогенетический процесс- синдром системного воспалительного ответа. Однако, в отличие от КАФС, при ДВС-синдроме развиваются гемморагические осложнения, вызванные массивным потреблением прокоагулянтных факторов и тромбоцитов.

Постановка диагноза «катастрофический антифосфолипидный синдром» и дальнейшее ведение пациентов должна быть командной работой целого ряда специалистов, включая ревматологов, инфекционистов, гематологов, акушеров и реаниматологов. Ведь, самым важным аспектом является как можно быстрее начать терапию, даже порой не дожидаясь результатов АФА.

Принципы терапии. При подозрении на КАФС лечение начинают с первого ряда препаратов – антикоагулянтов (гепарин в/в в течении 7-10 дней, варфарин MNO>3) и кортикостероидов ( метилпреднизолон пульс — терапия: 1 г/день в/в в течение 3-5 дней, затем по 1-2 мг/кг/день).

Если данные препараты не оказывают должного эффекта и заболевание прогрессирует, приступают ко второй линии. Она включает внутривенный иммуноглобулин ( 0.4 мг/день/ кг. в течение 4-5 дней, плазмаферез /переливание свежезамороженной плазмы ( 2-3 л плазмы в течение 3-5 дней).

Если же и вторая линия остается неэффективной приступают к третьей линии. Но стоит помнить, что эти препараты с ограниченным опытом использования и их эффективность не известна. К ним относятся фибринолитики, циклофосфамид(0,4-1 мг/м 2 в/в), простациклин( 5 нг/кг/день в течении 7 дней).

При присоединении инфекционного фактора необходимо как можно раньше начать терапию антибиотиками. Немаловажную роль играет неспецифическая терапия, которая направлена на борьбу с системным воспалительным ответом и полиорганной недостаточностью. При почечной недостаточности это гемодиализ, в случае дыхательной недостаточности – аппарат исскуственной вентиляции лёгких. При повышении артериального давления — антигипертензивная терапия.

Заключение

Стоит обратить более тщательное внимание на пациенток, имеющих более одного самопроизвольного выкидыша в анамнезе или несколько неудачных попыток ЭКО и обследовать их на антифосфолипидные антитела или другие тромботические микроангиопатические состояния. Во многом облегчает ведение таких пациенток облегчает своевременная профилактика и лечение как до беременности, так и во время ее, а также в родах и послеродовом периоде. Даже выбор родоразрешения зависит от текущего состояния беременной. При плановой операции « кесарево сечение» риск тромбоэмболических осложнений возрастает вдвое, при экстренном — в 4 раза. То есть, при правильном ведении пациентки роды возможно будет закончить через естественные родовые пути, избежав осложнений и кровотечений.

Таким образом, для снижения риска осложнений во время беременности и родов необходима своевременная диагностика, разумный подход к ведению беременности, правильный метод родоразрешения и наличие адекватного лечения и профилактики антифосфолипидного синдрома.

Список использованной литературы

[Электронный ресурс]//URL: https://psystars.ru/referat/antifosfolipidnyiy-sindrom/

Системный венозный и артериальный тромбоэмболизм в акушерско-гинекологической практике / А.Д. Макацария, Б. Бреннер, В.О. Бицадзе, С.В. Акиньшина-Москва: ООО Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016-1008с.

Акушерство. Национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой :М. :ГЭОТАР-Медиа 2009 г.- 1200 с.

Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с. — (Серия «Национальные руководства»)

А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.М. Баймурадова, Н.В. Долгушина, Л.С. Юдаева, Д.Х. Хизроева, С.В. Акиньшина.«Антифосфолипидный синдром — иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии». М., «Триада?Х»,2013 — 485 с

Антифосфолипидный синдром. Насонов Е.Л.-М.:Литтерра, 2004-440с.

Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» МЗ РФ

Список использованной литературы 1