Острый коронарный синдром (2)

метки: Острый, Синдром, Коронарный, Инфаркт, Нитроглицерин, Следовать, Начало, Болевой

Несмотря на достижения в лечении сердечно — сосудистых заболеваний, включая появление большого числа эффективных лекарственных препаратов, внедрение в широкую клиническую практику ангиопластики и хирургических методов лечения, ССЗ продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности в мире, унося ежегодно 17 млн жизней.

Первое место в структуре смертности от болезней системы кровообращения занимает ишемическая болезнь сердца. В материалах ВОЗ это охарактеризовано как эпидемия 21 века, являющаяся основной проблемой в клинике внутренних болезней. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 166 тысяч случаев острого коронарного синдрома. Смертность достигает 39 %, при этом госпитальная летальность составляет от 12 до 15 %.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч:

• около 50% умирают в течение первых 15 мин;
• около 30% — в течение 15-60 мин;
• около 20% — в течение 1-24 ч.

В последние годы получил распространение термин «острый коронарный синдром». К нему относят острые варианты ИБС: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с подъёмом и без подъёма сегмента ST).

Поскольку нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда в клинике неразличимы, один из двух диагнозов устанавливается при первом осмотре пациента, после записи ЭКГ.

Острый коронарный синдром служит предварительным диагнозом, позволяет фельдшеру определить порядок и срочность проведения диагностических и лечебных мероприятий. Основная цель введения этого понятия — необходимость применения активных методов лечения (тромболитическая терапия) до восстановления окончательного диагноза (наличие или отсутствие крупноочагового инфаркта миокарда).

Окончательный диагноз конкретного варианта острого коронарного синдрома всегда ретроспективен. В первом случае очень вероятно развитие инфаркта миокарда с зубцом Q, во втором — более вероятны: нестабильная стенокардия или развитие инфаркта миокарда без зубца Q. Подразделение острого коронарного синдрома на два варианта прежде всего необходимо для раннего начала целенаправленных лечебных мероприятий: при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST показано назначение тромболитиков, а при остром коронарном синдроме без подъема ST — тромболитики не показаны. Следует отметить, что в процессе обследования пациентов может быть выявлен «неишемический» диагноз, например, тромбоэмболия легочной артерии, миокардит, расслоение аорты, нейроциркуляторная дистония или даже экстракардиальная патология, например, острые заболевания брюшной полости.

Острый коронарный синдром

... в основе острого коронарного синдрома — развивающийся инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. Внедрение в клиническую практику термина «острый коронарный синдром» обосновано и целесообразно. Объясняется это, во-первых, общностью патогенеза различных форм острого коронарного синдрома; во-вторых, ...

Учитывая сложность патогенеза, индивидуальные особенности организма, а также меняющийся вклад каждого фактора риска в процессе прогрессирования и развития острого коронарного синдрома выбор рационального плана профилактики и дифференциальной диагностики представляет сложную задачу. Это обстоятельство крайне затрудняет прогнозирование исхода заболевания и оптимизацию лечения пациента.

Актуальность работы определяется тем, что проблема ОКС является одной из основных причин инвалидности и смерти активного населения. Увеличивается количество смертей из-за количества смертей на догоспитальном этапе , в связи с этим приобретает особую значимость роль фельдшера в диагностике и оказании первой медицинской помощи пациентам с ОКС.

Цель исследования: выявить роль фельдшера на догоспитальном этапе при ведении пациентов с ОКС.

Объект исследования: пациенты с ОКС на догоспитальном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить тактику ведения больных ОКС на догоспитальном этапе по данным литературы.

2. Выявить случаи ОКС в отделении скорой медицинской помощи города Салават за 2014 год.

3. Проанализировать статистические данные ОКС в отделении неотложной помощи города Салавата, сравнить случаи нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, определить закономерность развития синдрома по полу, возрасту, сезонным и временным характеристикам.

4. Определить роль фельдшера на догоспитальном этапе в оказании неотложной помощи при ОКС.

Методы исследования. проведен сравнительный анализ статистических данных о количестве пациентов с острым коронарным синдромом, обратившихся в Салаватскую больницу. Было выявлено 710 случаев заболевания. Статистическая обработка данных была проведена на персональном компьютере с использованием прикладных программ MicrosoftOffice ( Word, Excell ).

Актуальность работы определяется тем, что проблема ОКС является одной из основных причин инвалидности и смерти активного населения. Увеличивается количество смертей из-за количества смертей на догоспитальном этапе.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч:

• около 50% умирают в течение первых 15 мин;
• около 30% — в течение 15-60 мин;
• около 20% — в течение 1-24 ч.

Цель исследования: выявить роль фельдшера на догоспитальном этапе при ведении пациентов с ОКС.

Объект исследования: пациенты с ОКС на догоспитальном этапе.

Предмет исследования: ОКС на догоспитальном этапе.

Гипотеза исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить тактику ведения больных ОКС на догоспитальном этапе по данным литературы.

2. Выявить случаи ОКС в отделении скорой медицинской помощи города Салават за 2014 год.

3. Проанализировать статистические данные ОКС в отделении неотложной помощи города Салавата, сравнить случаи нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, определить закономерность развития синдрома по полу, возрасту, сезонным и временным характеристикам.

4. Определить роль фельдшера на догоспитальном этапе в оказании неотложной помощи при ОКС.

Методы исследования. проведен сравнительный анализ статистических данных о количестве пациентов с острым коронарным синдромом, обратившихся в Салаватскую больницу. Было выявлено 710 случаев заболевания. Статистическая обработка данных была проведена на персональном компьютере с использованием прикладных программ MicrosoftOffice ( Word, Excell ).

1. Теоритическая часть

Острый коронарный синдром — это собирательный термин, который включает состояния, вызванные прогрессирующей острой ишемией миокарда.

ОКС без подъема сегмента ST:

• нестабильная стенокардия:

1. впервые возникшая стенокардия напряжения;

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения;

3. Спонтанная стенокардия напряжения;

4. Вариантная стенокардия (Принцметала);

• инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST;

Дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST»

ОКС с подъемом сегмента ST:

— инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно.

Этиология

Причины развития ОКС	Описание факторов развития ОКС
Атеросклероз коронарных артерий ( 95 — 97%)	При полной тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный ИМ (ИМ с зубцом Q). При образовании пристеночного тромб формируется не трансмуральный ИМ (ИМ без зубца Q).
Выраженный и длительный спазм коронарных артерий	Он может вызвать инфаркт миокарда у людей молодого и среднего возраста без повреждения артерий атеросклеротическими бляшками.
При различных заболеваниях внутренних органов (являясь не формой ИБС, а осложнением основного процесса)	При аортальных пороках сердца — в результате относительной коронарной недостаточности; При инфекционном эндокардите — вследствие тромбоэмболии в коронарные артерии; При ревматической лихорадке и другой патологии соединительной ткани — вследствие воспалительного поражения коронарных артерий; При диссеминированном внутрисосудистом свертывании и других заболеваниях крови, сопровождающихся нарушением свертываемости крови — из-за тромбоза неизмененных коронарных артерий.

Патогенез

В патогенезе инфаркта миокарда основная роль принадлежит прекращению кровотока в области сердечной мышцы, что приводит к повреждению миокарда, его некрозу и ухудшению жизнедеятельности периинфарктной зоны .

Некроз миокарда проявляется резорбционно-некротическим синдромом (данные лабораторных исследований, повышение температуры тела) подтверждается данными ЭКГ. Вызывает длительный болевой синдром, может проявляться развитием аритмий и блокады сердца, а трансмуральный некроз — разрывами сердца или острой аневризмой.

Некроз миокарда, нарушение состояния периинфарктной зоны способствуют снижению инсульта и сердечного выброса. Клинически это проявляется развитием острой левожелудочковой недостаточности — отеком легких и(или) кардиогенным шоком. Последнее сопровождается резким снижением кровоснабжения жизненно важных органов, что приводит к нарушению микроциркуляции, гипоксии тканей и накоплению продуктов обмена.

Нарушения метаболизма миокарда вызывают серьезные нарушения сердечного ритма, часто приводящие к фибрилляции желудочков.

Возникающее при кардиогенном шоке снижение коронарного кровотока еще больше способствует снижению насосной функции сердца и усугубляет течение кардиогенного шока, отека легких — главных причин смерти при ИМ.

Классификация инфаркта миокарда

По величине некроза:	ИМ с зубцом Q (трансмуральный, крупноочаговый). ИМ без зубца Q (мелкоочаговый, субэндокардиальный).
По течению:	Первичный ИМ — при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ. Рецидивирующий ИМ — при возникновении новых участков некроза в сроки от 72 часов до 4 недель после развития ИМ (появление новых очагов некроза в первые 72 часа ИМ — не рецидив, а расширение зоны ИМ). Повторный ИМ — не связанный с первичным некрозом миокарда и развивающийся в бассейне других коронарных артерий в сроки, превышающие 4 недели от начала предыдущего ИМ. ИМ с затяжным течением (с длительным периодом болевых приступов, замедленными процессами репарации).
По локализации:	ИМ передней стенки левого желудочка: — переднеперегородочный; — передневерхушечный; — переднебоковой; — высокий передний; — распространенный передний. ИМ задней стенки левого желудочка: — заднедиафрагмальный или нижний; — заднебазальный; — распространенный задний. ИМ правого желудочка (очень редко).
По периодам:	Острейший — от 30 минут до 2 часов от начала ИМ. Острый — до 10 дней от начала ИМ. Подострый — с 10 дня ИМ до конца 4-8 недели. Постинфарктный — после 4-8 недели ИМ до 2 — 6 месяцев.
Клинические варианты начала ИМ:	Болевой или ангинозный (status anginosus); Астматический (status asthmaticus); Абдоминальный или гастралгический (status abdominalis); Аритмический; Церебральный; Безболевой (малосимптомный); С атипичной локализацией боли.

2. Клиническая картина

Клиника ОКС на догоспитальном этапе проявляется острейшим периодом инфаркта миокарда (время между возникновением первых симптомов острой ишемии миокарда и появлением признаков его некроза).

В этот период морфологические изменения сердечной мышцы еще обратимы, и при своевременном тромболизисе возможно восстановление коронарного кровотока.

Клинические варианты инфаркта миокарда острейшего периода.

Формы ИМ	Клиника
Болевой	Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, удушающий, жгучий или слезный характер с локализацией за грудиной, по всей передней грудной стенке с возможным иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область . Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством
Абдоминальный	Сочетание боли в эпигастрии с диспепсическими симптомами: тошнотой, не приносящей облегчения при рвоте, икоте, отрыжке, сильном отеке .Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии
Атипичный болевой	Болевой синдром — имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.)
Астматический	Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха — эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких)
Аритмический	Преобладают нарушения ритма

Характеристика боли при типичном варианте ИМ:

Интенсивная, длительная:	от нескольких часов до суток
Локализация:	за грудиной; в левой половине грудной клетки.
Характер:	сжимающая (симптом «сжатого кулака»); давящая.
Иррадиация:	в левое плечо, руку; в обе руки; в нижнюю челюсть; в межлопаточное пространство.
Сопровождается:	общей слабостью, холодным потом; чувством нехватки воздуха; сердцебиением; перебоями в работе сердца; чувством страха смерти.

Атипичные формы острого коронарного синдрома:

Болевые	Боли другой локализации: — в эпигастрии (абдоминальная, гастралгическая форма); — в правой половине грудной клетки; — в левом плече, руке, лопатке; — в обеих руках (онемение); — в нижней челюсти; — в межлопаточном пространстве. Боли другого характера: — пекущие; — жгущие; — ноющие; — нолющие;
Безболевые	астматическая; аритмическая; церебральная; коллаптоидные формы.

3. Осложнения

• Нарушения сердечного ритма и проводимости.
• Острая сердечная недостаточность.
• Кардиогенный шок.
• Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки,

свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана,

отрыв или дисфункция сосочковых мышц).

• Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера).

• Длительный или повторяющийся болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

4. Диагностика и советы фельдшера

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдро-

ма, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

• острое расслоение аорты,
• ТЭЛА,
• разрыв пищевода,
• острый миокардит,
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

До приезда бригады СМП:

1. Уложите больного со слегка возвышенным головным концом.

2. Абсолютный постельный режим.

3.Обеспечьте тепло и покой.

4. Дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.

5. Если болезненный приступ длится более 15 минут, дайте пациенту разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.

6. Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

7. Не оставляйте больного без присмотра.

• Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?
• Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?
• Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?
• Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)
• Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

— Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме)

Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?

• Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

— Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/или летального исхода)

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка: кожа бледная, повышенная влажность, указывает на наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом.
• Исследование пульса, подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия).

• Расчет NPV: повышенная одышка является прогностически неблагоприятным симптомом.
• Измерение артериального давления обеими руками: гипотензия — плохой симптом с точки зрения прогноза.
• Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

• Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.
• Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):
• наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца;
• появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.
• Аускультация легких: влажные хрипы — плохой прогностический симптом.

Следует иметь в виду, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет никаких отклонений.

коронарный ишемический инфаркт стенокардия

5. Инструментальные исследования

ЭКГ-диагностика. ЭКГ — признаки при ОКС

	дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом .
	дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, переходящий в отрицательный зубец T.
	дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз, сливающийся с положительным зубцом T.
	появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R.
	исчезновение зубца R и формирование QS.
	отрицательный симметричный зубец T.

Лабораторная диагностика.

При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня био-маркёров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина).

В условиях скорой медицинской помощи можно использовать наборы для быстрой диагностики повышения уровня тропонина в крови.

ЭКГ-признаки острого ИМ (при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ):

Признак	Описание
^сегмента ST	Новое ^ сегмента ST в точке в двух последовательных отведениях ? 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением V 2 -V3 , в которых отрезной точкой является повышение ? 0,2 мВ у мужчин ? 40 лет, ? 0,25 мВ у мужчин < 40 лет или ? 0,15 мВ у женщин.
Депрессия сегмента ST или изменения зубца Т	Новая горизонтальная нисходящая депрессия сегмента ST ? 0,05 мВ в двух последовательных отведениях и/или инверсия зубца T ? 0,1 мВ в двух последовательных отведениях с выпуклым зубцом R и отношением R/S > 1.

Локализация ИМ по патологическим признакам на ЭКГ:

Локализация ИМ	Отведения ЭКГ с признаками ИМ
Переднеперегородочный ИМ	I, aVL, V 1 — V3
Передневерхушечный	I, aVL, V 4
Переднебоковой	I, aVL. V 5 — V6
Высокий боковой	I, aVL
Распространенный передний	I, aVL, V 1 -V6 . пo Небу — Anterior (A)
Заднедиафрагмальный (нижний)	III, II, aVF, пo Небу — Inferior (I)
Заднебазальный	V 7 — V9 , пo Небу — Dorsalis (D)
Распространенный задний	II, III, aVF, V 5 — V9 по Небу — I и D

Тропонин, сократительный белок кардиомиоцитов, обычно не обнаруживается в крови. Положительный результат исследования уровня тропонина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например, ТЭЛА).

Отрицательный результат не исключает этот диагноз, ведь тропонин регистрируется в крови уже через несколько часов после начала ишемии. Следовательно, тест на тропонин необходимо повторить через 6-8 часов в больнице, и если его уровень снова станет нормальным, возникает нестабильная стенокардия.

6. Лечение

Положение больного: лёжа на спине со слегка приподнятой головой.

Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4- 0,8 мг или 1-2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД — повторение каждые 5-10 мин.

Комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля показана всем пациентам. Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 250 мг. Препарат всасывается быстро и полностью, через 30 минут достигает максимального эффекта, тормозит агрегацию тромбоцитов и оказывает обезболивающее, снижает смертность при инфаркте миокарда. Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность (I и III триместры).

Клопидогрел (Плавикс) 300 мг в нагрузочной дозе.

Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

Для снятия боли показано применение наркотических анальгетиков.

Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Общая доза <20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) — вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте — Метоклопрамид (0,5% раствор — 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Нитроглицерин — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5-10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин).

Инфузию прекращают при снижении САД <90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро распадается на свету, поэтому флаконы и систему переливания необходимо закрывать непрозрачным материалом.

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST

— Подъём сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт растворения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

• Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков

Методикатромболизиса:

• Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исключить в/м инъекции.
• Стрептокиназа — 1,5 млн МЕ вводится внутривеннов течение 30-60 мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приема ацетилсалициловой кислоты.

— Алтеплаза — 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД).

Эффективность альтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Использование альтеплазы рекомендуется пациентам, которые использовали стрептокиназу в прошлом.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению репер- фузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.)

Осложнения тромболитической терапии:

• Артериальная гипотензия при инфузии: приподнять больному ноги, уменьшить скорость инфузии.
• Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90- 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5-1 мл 0,1% раствора в/м.

— Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин. Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболитиков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% раствора в/в капельно в течение 60 мин. Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

• Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии — при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.
• Инсульт. Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса:

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

Чтобы предотвратить распространение имеющегося тромба и образование новых, используются антикоагулянты. Помните, что антикоагулянты на фоне гипертонического криза противопоказаны.

Гепарин натрия — в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000-5000 МЕ).

Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4-5 ч. Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение тепла в подошвах стоп, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровотечение. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применять людям, страдающим поливалентной аллергией, и во время беременности.

Низкомолекулярные гепарины, которые обладают антикоагулянтным и антитромботическим действием, имеют меньшую частоту серьезных побочных эффектов и удобны в использовании, были признаны жизнеспособной альтернативой нефракционированному гепарину.

• Надропарин кальций (фраксипарин) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответствует при 45-55 кг 0,4-0,5 мл;
• 55-70 кг — 0,5-0,6 мл;
• 70-80 кг — 0,6- 0,7 мл;
• 80-100 кг — 0,8 мл;
• более 100 кг — 0,9 мл).

  При введении содержимого одноразового шприца в подкожную клетчатку живота пациенту следует лечь. Игла вводится вертикально по всей длине в толщу кожи, вдавливается в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепариннатрия».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, для уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение b-адреноблокаторов. Назначение b-адреноблокаторов в первые часы и последующее их длительное применение снижает риск летального исхода.

• Пропранолол(неселективный b-адреноблокатор) — в/в струйно, медленно вводят 0,5-1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3-5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

При наличии осложнений проводят их лечение.

• Кардиогенный шок: вазопрессоры (катехоламины).

• Отек легких: дать пациенту приподнятое положение, обезвоживание — мочегонные средства по показаниям вазопрессоров.
• Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия;
• при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон;
• при брадиаритмии — Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно.

• Рвота и тошнота: Метоклопрамид (0,5% раствор — 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Показания к госпитализации

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром является веским показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимации. Малейшее подозрение на ишемический генез боли в груди даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений должно стать причиной немедленной транспортировки пациента в больницу. Транспортировка осуществляется лежа на носилках со слегка приподнятой головой.

Часто встречающиеся ошибки приложение

— Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингвального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина© [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом© [МНН: дифенгидрамином]).

• Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследования уровня креатинфосфокиназы.
• Применение миотропных спазмолитиков.
• Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина.
• Профилактическоеназначениелидокаина.
• Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

Способы применения и дозы лекарственных средств на этапе СМП приложение

• Нитроглицерин (например, нитрокор), таблетки по 0,5 и 1 мг;
• аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

• Взрослые: под язык 0,5-1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4-0,8 мг (1-2 дозы).

  При необходимости повторить через 5 мин.

• Нитроглицерин (нитроглицерин), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

— Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5-10 мкг/мин (2-4 капли вминуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3-4 мл/мин).

? Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг.

• Взрослые: 100-300 мг в сутки.

? Пропранолол(например, анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

• Взрослые: в/в медленно вводят 0,5-1 мг (0,5-1 мл).

• Морфин (морфина гидрохлорид) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

• Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Стрептокиназа(стрептаза), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн МЕ.
• Взрослые: 1,5 млн МЕ вводят в/в в течение 60 мин.
• Алтеплаза(актилизе) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг.
• Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.
• Гепарин натрия (например, гепарин) 5 тыс.

МЕ/мл в ампулах по 5 мл. Надропарин кальций (фраксипарин) 9,5 тыс. МЕ (анти-Ха) /мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл.

• 45- 55 кг — 0,4-0,5 мл;
• 55-70 кг — 0,5-0,6 мл;
• 70-80 кг — 0,6- 0,7 мл;
• 80-100 кг — 0,8 мл;
• более 100 кг — 0,9 мл.

Анализ количества случаев ОКС в отделении скорой медицинской помощи за период 2012-2014 год:

Год	2012	2013	2014
Общее количество случаев ОКС	603	654	710

Рис. 1. Количественный анализ случаев ОКС в отделении СМП за период 2012-2014 год

Зза исследуемый период было выявлено 1367 случаев ОКС. Из них 36 % составляют случаи 2014 года, 33 % — 2013 год, 31 % приходится на 2012 год.

Рис. 2. Количественный анализ случаев ИМ и НС

Анализ случаев ИМ и НС:

	2012	2013	2014
НС	436	465	485
ИМ	167	189	225

Среди ОКС за 2014 год ИМ составил 32 % случаев, НС — 68 %; за 2013 год ИМ — 29 %, НС — 71, за 2014 год ИМ — 28 %, НС — 72 %.