Острые пневмонии у детей раннего возраста

Реферат

Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомамим.

В возникновении пневмонии принимают участие респираторные вирусы, которые внедряются, размножаются и проявляют свою жизнедеятельность в эпителиальном покрове дыхательных путей, а также в легочной ткани. В период эпидемий гриппа и во время вспышек других респираторных инфекций пневмония у детей раннего возраста не редкое явление.

Вирусы вызывают также расстройство циркуляции крови и лимфы в легких, резко повышают проницаемость сосудов, способствуя тем самым развитию отека, спадению легочной ткани. Все это приводит к развитию воспаления легкого. С первых дней острой респираторной инфекции происходит усиленный рост обычных условно-патогенных обитателей носоглотки ребенка.

Это создает условия, способствующие внедрению бактерий – обычных обитателей ротоносоглотки ребенка – в нижние отделы дыхательных путей, где они вызывают воспалительный процесс – пневмонию. С первых дней ОРИ начинает активизироваться сопутствующая бактериальная флора, поэтому пневмонии, возникшие при этих инфекционных болезнях, рассматривают как своеобразный вирусно-бактериальный процесс, то есть воспаление при этом вызывается одновременно вирусами и микробами.

Этиология

Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10-20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3-7% — гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20-45% — различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.

Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку пневмония — заболевание острое, лечение часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования.

15 стр., 7193 слов

По литературе «Театрально-творческое развитие учащихся в процессе ...

... в качестве театральной постановки и ролевой игры. Данная курсовая работа - это попытка рассмотреть основные аспекты, касающиеся развития творческих способностей учащихся средней общеобразовательной школы, а ... заинтриговать своих учеников. Театр играет колоссальную роль не только в формировании профессиональной компетентности учителя. Он незаменим и в самом процессе обучения и воспитания. ...

  • В 70-80% случаев «домашних» пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia .

  • Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных).

    При этом у них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология пневмонии.

    • В 60-70-х годах прошлого века довольно распространенными возбудителями пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.

    • У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci .

    • У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis .

    • Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания, нередко вызываются грамотрицательной флорой ( E. coli и др.).

    • Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой — бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.

    • Вирусная пневмония — редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких контуров, сегментарных неплотных теней, быстро исчезающих без лечения; отсутствии типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы; неэффективности лечения антибиотиками.

Патогенез

Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь — редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.

Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.

15 стр., 7106 слов

Лечение пневмонии внебольничной

... пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления. Бактериальные ... лечение. 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1 Этиология Внебольничные пневмонии развиваются, начиная со 2-4 недели жизни ребенка. В этот период и на ...

В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.

Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах воспаления занимает в среднем 3 недели. Возникновение ателектаза сегмента или доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброзной трансформации.

Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом:

  • токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения ->
  • легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца ->
  • снижение сократительной способности миокарда ->
  • нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока — более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6-8 недель).

При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.

Дыхательная недостаточность — состояние, при котором либо легкие не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности при острой пневмонии представлена в табл. 2.

Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:

  • кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;

  • водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.

Классификация, По формам:

  • Очаговая. Очаги чаще бывают размером 1 см и более.

  • Очагово-сливная — инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.

  • Сегментарная — в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.

  • Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда: больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза; пневмония протекает с осложнениями.

По тяжести:

Легочные проявления:

  • Синпневмотический плеврит

  • Метапневмотический плеврит

  • Легочная диструкция

  • Абсцесс лёгкого

  • Пневмоторокс

Внелегочные проявления:

  • инфекционно-токсический шок

  • ДВС-синдром

  • Сердечно-сосудистая недостаточность

  • Респираторный дистресс-синдром

По течению:

Клиника

Признаки зависят от возраста малыша и тяжести болезни. Проявление признаков острой пневмонии зависит и от возбудителя, вызвавшего эту болезнь. Начало острой пневмонии может быть острым и постепенным. Чаще всего заболевание начинается спустя несколько дней от начала острой респираторной вирусной инфекции. Обычно вновь повышается температура тела, сразу же до 38 – 39 °С или постепенно; появляются резкое беспокойство, раздражительность.

Ребенок отказывается от пищи, от груди, а иногда и от питья. Дети дошкольного возраста могут жаловаться на головные боли, слабость, перестают играть. Нередко температура тела постоянно держится на высоких цифрах в течение 4 – 7 дней, с каждым днем ухудшается общее состояние больного. У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, появляется вялость, сонливость, отказ от груди, а иногда рвота и жидкий стул. Вскоре появляется кашель, вначале сухой, мучительный, болезненный, затем влажный, а у детей постарше с «ржавой» или слизисто-гнойной мокротой. У детей первых лет жизни часто можно видеть цианотичную (синюшную) окраску кожи вокруг рта и носа. Цианоз усиливается при беспокойстве: крике, плаче, кормлении.

Одышка особенно часто бывает у малышей раннего возраста. В легких случаях можно отметить раздувание крыльев носа, а в тяжелых – шумное, частое дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры: втяжение надключичных ямок, подложечной области и межреберных промежутков. Одышка и цианоз у ребенка нарастают при малейшем физическом напряжении. У ребенка первых месяцев жизни эти явления могут сопровождаться расстройством стула, срыгиваниями и рвотой, а иногда и общими судорогами.

Маленький ребенок в этих случаях быстро худеет, теряет приобретенные двигательные умения. Он прекращает ходить или сидеть, если до болезни делал это. Нередко, особенно у детей дошкольного возраста, наблюдается такая картина: острое начало болезни, кашель, высокая температура тела в течение 5 – 7 дней, ухудшение состояния, боли в боку (обычно на стороне поражения) и нередко боли в животе, которые могут быть настолько сильными, что требуют консультации хирурга.

Острое воспаление легкого – это заболевание всего организма. Кроме поражения легкого при пневмонии возникают изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и других органов и систем: нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной. Длительность болезни варьируется от 7 – 8 дней до 1 месяца. Современные методы лечения сократили длительность и существенно уменьшили тяжесть протекания болезни и появление осложнений.

иагностика

  • сбор анамнеза
  • объективное исследование
  • клинический анализ крови
  • биохимический анализ крови (белковые фракции, С-реактивный белок)
  • рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях
  • исследование мокроты или аспирата из трахеи – окрашивание по Грамму и посев (применяется редко, т.к. получить мокроту у маленьких детей неинвазивным методом очень сложно)
  • серологические методы исследования для выявления этиологии пневмонии – ИФА, РИФ, ПЦР (применяются редко из-за высокой стоимости)
  • при интоксикации – посев крови
  • при плевральном выпоте – диагностическая плевральная пункция
  • в тяжелых случаях для определения возбудителя – бронхоскопия в сочетании с бронхоальвеолярным дренажом.

Лечение

  • Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.

  • Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет

  • 140-150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически щадящая пища) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.

  • В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 — 19°С), увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды.

  • Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.

Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:

  • антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;

  • первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на признаки, представленные в табл. 3, но, принимая во внимание этиологическую структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных» беталактамов — амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а при «атипичных» пневмониях — с современных макролидов (сумамед, макропен, кларитромицин и др.);

  • макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда при обычных — не «атипичных» пневмониях;

  • показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных эффектов (прежде всего непереносимости — в первую очередь аллергических реакций) от препарата первого выбора;

  • пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;

  • при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;

  • после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов.

Антибактериальная терапия у новорожденных:

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у новорожденных:

Препарат Путь

введения

Разовая доза (мг/кг)/интервал между введением
Масса <1200 г Масса 1200-

2000 г

Масса >2000 г
0-7 дней >7 дней 0-7 дней >7 дней
Ампициллин Внутривенно, в/мышечно 25/12 ч 25/12 ч 25/6-8 ч 25/8 ч 25/6 ч
Ампициллин/

клавуланат

внутривенно 30/12 30/12 30/12 30/12 30/8
Цефотаксим Внутривенно, в/мышечно 50/12 ч 50/12 ч 50/8 ч 50/12 ч 50/8 ч
Цефтазидим Внутривенно, в/мышечно 30-50/12 ч 30-50/8 ч 30-50/8 ч 30-50/8 ч 30-50/8 ч
Имипенем Внутривенно 25/18-24 ч 25/12 ч 25/12 ч 25/12 ч 25/8 ч
Гентамицин Внутривенно, в/мышечно 2,5/18-24 ч 2,5/12-18 ч 2,5/12-18 ч 2,5/12 ч 2,5/8 ч
Амикацин Внутривенно, в/мышечно 7,5/18-24 ч 7,5/12-18 ч 7,5/8-12 ч 7,5/12 ч 7,5/8 ч
Нетилмицин Внутривенно, в/мышечно 2,5/18-24 ч 2,5/12 ч 2,5/8 ч 2,5/12 ч 2,5/8 ч
Ванкомицин Внутривенно 15/18-36 ч 15/12-18 ч 15/8-12 ч 15/12 ч 15/8 ч
Эритромицин Внутривенно, внутрь 10/12 ч 10/12 ч 10/8 ч 10/12 ч 10/8 ч
Ко-тримоксазол (по триметоприму) Внутривенно, внутрь 5/48 ч 5/48 ч 5/24 ч 5/48 ч 5/24 ч
Метронидазол Внутривенно, внутрь 7,5/48 ч 7,5/24 ч 7,5/12 ч 7,5/12 ч 15/12 ч

ПРОГНОЗ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

При острой пневмонии в случае отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний прогноз благоприятный. Ранняя выписка из стационара позволяет избежать суперинфекции и быстрее вернуть ребенка в привычную обстановку. Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не препятствует ранней выписке ребенка. Летальность при острых пневмониях менее 1%. Как правило, умершие дети имеют те или иные сопутствующие заболевания: врожденные пороки развития, аномалии обмена веществ, тяжелое поражение ЦНС.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЯХ

Диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют на протяжении 1 года. Детей, перенесших пневмонию в первые 3 месяца жизни, в течение первого полугодия наблюдают 2 раза в месяц, во 2 полугодие – 1 раз в месяц. Детей, перенесших пневмонию после 3-х месячного возраста, наблюдают 1 раз в месяц. Необходимо максимальное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание, ЛФК, массаж, закаливающие процедуры.