Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомамим.
В возникновении пневмонии принимают участие респираторные вирусы, которые внедряются, размножаются и проявляют свою жизнедеятельность в эпителиальном покрове дыхательных путей, а также в легочной ткани. В период эпидемий гриппа и во время вспышек других респираторных инфекций пневмония у детей раннего возраста не редкое явление.
Вирусы вызывают также расстройство циркуляции крови и лимфы в легких, резко повышают проницаемость сосудов, способствуя тем самым развитию отека, спадению легочной ткани. Все это приводит к развитию воспаления легкого. С первых дней острой респираторной инфекции происходит усиленный рост обычных условно-патогенных обитателей носоглотки ребенка.
Это создает условия, способствующие внедрению бактерий – обычных обитателей ротоносоглотки ребенка – в нижние отделы дыхательных путей, где они вызывают воспалительный процесс – пневмонию. С первых дней ОРИ начинает активизироваться сопутствующая бактериальная флора, поэтому пневмонии, возникшие при этих инфекционных болезнях, рассматривают как своеобразный вирусно-бактериальный процесс, то есть воспаление при этом вызывается одновременно вирусами и микробами.
Этиология
Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10-20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3-7% — гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20-45% — различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.
Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку пневмония — заболевание острое, лечение часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования.
Реферат по гистологии нервная ткань
... возбуждения по собственной мембране; передача возбуждения следующему элементу. Характеристика нервной ткани определена именно ее физиологическими особенностями – способностью к возбуждению и проведению . Гистология нейрона ... статью: Всего : 151 4.26 151 Нервная ткань, её строение и функции Всеми процессами в организме людей управляет нервная ткань. Именно строением ее клеток, их функциональными ...
-
В 70-80% случаев «домашних» пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia .
-
Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных).
При этом у них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология пневмонии.
-
В 60-70-х годах прошлого века довольно распространенными возбудителями пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.
-
У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci .
-
У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis .
-
Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания, нередко вызываются грамотрицательной флорой ( E. coli и др.).
-
Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой — бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.
-
Вирусная пневмония — редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких контуров, сегментарных неплотных теней, быстро исчезающих без лечения; отсутствии типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы; неэффективности лечения антибиотиками.
-
Патогенез
Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь — редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.
ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.
Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.
Использование игровых форм работы в физическом воспитании детей
... в комплексном исследовании игровых форм работы в физическом воспитании детей дошкольного возраста. Задачи курсовой работы: обозначить роль и место игры в жизни детей дошкольного возраста; описать игру как средство физического воспитания дошкольников и обозначить содержание и признаки игрового метода физического воспитания; ...
В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.
Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах воспаления занимает в среднем 3 недели. Возникновение ателектаза сегмента или доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброзной трансформации.
Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом:
- токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения ->
- легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца ->
- снижение сократительной способности миокарда ->
- нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока — более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6-8 недель).
При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.
Дыхательная недостаточность — состояние, при котором либо легкие не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности при острой пневмонии представлена в табл. 2.
Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:
-
кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;
-
водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.
Классификация, По формам:
-
Очаговая. Очаги чаще бывают размером 1 см и более.
-
Очагово-сливная — инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.
-
Сегментарная — в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.
-
Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда: больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза; пневмония протекает с осложнениями.
По тяжести:
Легочные проявления:
-
Синпневмотический плеврит
-
Метапневмотический плеврит
-
Легочная диструкция
-
Абсцесс лёгкого
-
Пневмоторокс
Внелегочные проявления:
-
инфекционно-токсический шок
-
ДВС-синдром
-
Сердечно-сосудистая недостаточность
-
Респираторный дистресс-синдром
По течению:
Клиника
Признаки зависят от возраста малыша и тяжести болезни. Проявление признаков острой пневмонии зависит и от возбудителя, вызвавшего эту болезнь. Начало острой пневмонии может быть острым и постепенным. Чаще всего заболевание начинается спустя несколько дней от начала острой респираторной вирусной инфекции. Обычно вновь повышается температура тела, сразу же до 38 – 39 °С или постепенно; появляются резкое беспокойство, раздражительность.
Ребенок отказывается от пищи, от груди, а иногда и от питья. Дети дошкольного возраста могут жаловаться на головные боли, слабость, перестают играть. Нередко температура тела постоянно держится на высоких цифрах в течение 4 – 7 дней, с каждым днем ухудшается общее состояние больного. У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, появляется вялость, сонливость, отказ от груди, а иногда рвота и жидкий стул. Вскоре появляется кашель, вначале сухой, мучительный, болезненный, затем влажный, а у детей постарше с «ржавой» или слизисто-гнойной мокротой. У детей первых лет жизни часто можно видеть цианотичную (синюшную) окраску кожи вокруг рта и носа. Цианоз усиливается при беспокойстве: крике, плаче, кормлении.
Одышка особенно часто бывает у малышей раннего возраста. В легких случаях можно отметить раздувание крыльев носа, а в тяжелых – шумное, частое дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры: втяжение надключичных ямок, подложечной области и межреберных промежутков. Одышка и цианоз у ребенка нарастают при малейшем физическом напряжении. У ребенка первых месяцев жизни эти явления могут сопровождаться расстройством стула, срыгиваниями и рвотой, а иногда и общими судорогами.
Маленький ребенок в этих случаях быстро худеет, теряет приобретенные двигательные умения. Он прекращает ходить или сидеть, если до болезни делал это. Нередко, особенно у детей дошкольного возраста, наблюдается такая картина: острое начало болезни, кашель, высокая температура тела в течение 5 – 7 дней, ухудшение состояния, боли в боку (обычно на стороне поражения) и нередко боли в животе, которые могут быть настолько сильными, что требуют консультации хирурга.
Острое воспаление легкого – это заболевание всего организма. Кроме поражения легкого при пневмонии возникают изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и других органов и систем: нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной. Длительность болезни варьируется от 7 – 8 дней до 1 месяца. Современные методы лечения сократили длительность и существенно уменьшили тяжесть протекания болезни и появление осложнений.
иагностика
- сбор анамнеза
- объективное исследование
- клинический анализ крови
- биохимический анализ крови (белковые фракции, С-реактивный белок)
- рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях
- исследование мокроты или аспирата из трахеи – окрашивание по Грамму и посев (применяется редко, т.к. получить мокроту у маленьких детей неинвазивным методом очень сложно)
- серологические методы исследования для выявления этиологии пневмонии – ИФА, РИФ, ПЦР (применяются редко из-за высокой стоимости)
- при интоксикации – посев крови
- при плевральном выпоте – диагностическая плевральная пункция
- в тяжелых случаях для определения возбудителя – бронхоскопия в сочетании с бронхоальвеолярным дренажом.
Лечение
-
Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.
-
Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет
-
140-150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически щадящая пища) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.
-
В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 — 19°С), увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды.
-
Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.
Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:
-
антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;
-
первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на признаки, представленные в табл. 3, но, принимая во внимание этиологическую структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных» беталактамов — амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а при «атипичных» пневмониях — с современных макролидов (сумамед, макропен, кларитромицин и др.);
-
макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда при обычных — не «атипичных» пневмониях;
-
показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных эффектов (прежде всего непереносимости — в первую очередь аллергических реакций) от препарата первого выбора;
-
пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;
-
при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;
-
после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов.
Антибактериальная терапия у новорожденных:
Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у новорожденных:
| Препарат | Путь
введения |
Разовая доза (мг/кг)/интервал между введением | ||||
| Масса <1200 г | Масса 1200-
2000 г |
Масса >2000 г | ||||
| 0-7 дней | >7 дней | 0-7 дней | >7 дней | |||
| Ампициллин | Внутривенно, в/мышечно | 25/12 ч | 25/12 ч | 25/6-8 ч | 25/8 ч | 25/6 ч |
| Ампициллин/
клавуланат |
внутривенно | 30/12 | 30/12 | 30/12 | 30/12 | 30/8 |
| Цефотаксим | Внутривенно, в/мышечно | 50/12 ч | 50/12 ч | 50/8 ч | 50/12 ч | 50/8 ч |
| Цефтазидим | Внутривенно, в/мышечно | 30-50/12 ч | 30-50/8 ч | 30-50/8 ч | 30-50/8 ч | 30-50/8 ч |
| Имипенем | Внутривенно | 25/18-24 ч | 25/12 ч | 25/12 ч | 25/12 ч | 25/8 ч |
| Гентамицин | Внутривенно, в/мышечно | 2,5/18-24 ч | 2,5/12-18 ч | 2,5/12-18 ч | 2,5/12 ч | 2,5/8 ч |
| Амикацин | Внутривенно, в/мышечно | 7,5/18-24 ч | 7,5/12-18 ч | 7,5/8-12 ч | 7,5/12 ч | 7,5/8 ч |
| Нетилмицин | Внутривенно, в/мышечно | 2,5/18-24 ч | 2,5/12 ч | 2,5/8 ч | 2,5/12 ч | 2,5/8 ч |
| Ванкомицин | Внутривенно | 15/18-36 ч | 15/12-18 ч | 15/8-12 ч | 15/12 ч | 15/8 ч |
| Эритромицин | Внутривенно, внутрь | 10/12 ч | 10/12 ч | 10/8 ч | 10/12 ч | 10/8 ч |
| Ко-тримоксазол (по триметоприму) | Внутривенно, внутрь | 5/48 ч | 5/48 ч | 5/24 ч | 5/48 ч | 5/24 ч |
| Метронидазол | Внутривенно, внутрь | 7,5/48 ч | 7,5/24 ч | 7,5/12 ч | 7,5/12 ч | 15/12 ч |
ПРОГНОЗ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
При острой пневмонии в случае отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний прогноз благоприятный. Ранняя выписка из стационара позволяет избежать суперинфекции и быстрее вернуть ребенка в привычную обстановку. Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не препятствует ранней выписке ребенка. Летальность при острых пневмониях менее 1%. Как правило, умершие дети имеют те или иные сопутствующие заболевания: врожденные пороки развития, аномалии обмена веществ, тяжелое поражение ЦНС.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЯХ
Диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют на протяжении 1 года. Детей, перенесших пневмонию в первые 3 месяца жизни, в течение первого полугодия наблюдают 2 раза в месяц, во 2 полугодие – 1 раз в месяц. Детей, перенесших пневмонию после 3-х месячного возраста, наблюдают 1 раз в месяц. Необходимо максимальное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание, ЛФК, массаж, закаливающие процедуры.
