С указанных позиций клиники в большой степени отвечает систематизация материала, представленная в учебнике «Патологическая физиология» (под. ред. Н.Н.Зайко).
Необходимо учитывать, что закономерности развития водно-электролитных изменений подчиняются универсальным законом диффузии, осмоса и фильтрации.
Осмотические давление — это связывающая способность водных растворов, зависящая от количества растворенных частиц. Осмотическое давление плазмы создается преимущественно диссоциированными электролитами, имеющими относительно высокую молекулярную концентрацию и незначительную молекулярную массу. Осмотическую концентрацию обозначают термином «осмолярность» (количество молей, содержащихся в 1 л воды) или осмоляльность (ммол/кг).
Примерно 50 % осмотического давления обусловлено ионами натрия и хлора.
Осмолярность (т.е. осмотическое давление) в секторах, между которыми происходит перемещение воды, должна быть одинаковой, несмотря на различие в их ионном составе. Если в одном из секторов осмолярность повысится, то вода переходит в то пространство из другого пространства с меньшей осмолярностью; в итоге устанавливается новое равновесие (закон изоосмолярности).
Методы исследования водных пространств в организме и осмотического давления
Используются методы, основанные на принципе разведения индикаторов. Для определения объема циркулирующей плазмы исследуют индикаторы, которые распространяются по всему сосудистому руслу, но не выходят через стенку сосудов (например, синий Эванса).
Для исследования объема внеклеточной жидкости используют вещества, которые распространяются по всему внеклеточному пространству, но не проникают в клетки (хлориды, бромиды, родонат натрия, инулин, маннитол и др.).
Определение объема общей воды организма проводят с помощью окиси дейтерия, окиси трития, антипирина, мочевины, которые проникают через клеточные мембраны, т.о. распространяются равномерно во всех жидкостных секторах организма. Объёмы соответствующих пространств рассчитываются по формуле:
|
Q(г) |
|
|
V(л) = —— |
|
|
C(г/л) |
|
где V- исследуемый объём жидкости, Q- количество введённого индикатора, C- плазматическая концентрация индикатора.
Объем внутриклеточной жидкости равен разности между объемом общей жидкости и объемом внеклеточной жидкости организма.
Осмотическое давление (осмолярность) плазмы определяется расчетным или криоскопическим способом. Расчетные методы осмолярности основаны на определении ее компонентов с последующими расчетами по разным формулам. Для этого нужно определить натрий и анионы (что составляет около 88 % осмотического давления), глюкозу, мочевину, калий, магний, кальций, белок. Криоскопический метод основан на определении точки замерзания раствора (плазмы) (один осмоль любого вещества прибавленный к 1 литру жидкости снижает точку замерзания на 1,86°С).
Принципы распознавания (выявления) дизгидрий основаны на учете клинических и лабораторных исследований, причем последние часто уступают клиническим, что связано со следующими обстоятельствами:
Определение объема секторов трудоемко и малодинамично (анализы требуют от 3 до 5 часов, т.к. это время необходимо для равномерного распределения вводимых веществ в жидких средах организма).
Криоскопически можно быстро определить осмолярность плазмы (или о ней можно приблизительно судить по концентрации натрия в плазме).
Однако гиперосмия и гипоосмия могут сочетаться как с гипергидрией, так и гипогидрией, а лечебная тактика в этих случаях существенно отличается.
Показатели общего белка, содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа также трудно использовать в качестве показателей изменения объема внеклеточной жидкости, потому что их исходные значения до заболевания индивидуально неизвестны. Причем нормальные величины указанных показателей еще не исключают дегидратации, если они исследованы у людей с исходной гипопротеинемией и эритропенией.
Клинические проявления
Жажда — один из ранних признаков дефицита воды, зависит от повышения осмотического давления плазмы и последующей клеточной дегидратации. Однако жажда не всегда может быть критерием общего обезвоживания. Она закономерна и при гипергидратации, если концентрация ионов солей в плазме повышена (что зависит от сопутствующего клеточного обезвоживания).
Сухость языка, слизистых оболочек и кожных покровов — признаки обезвоживания организма.
Отек чаще всего вызывается избытком межклеточной жидкости и задержкой натрия в организме. Отечная жидкость, снижая осмолярность внеклеточной жидкости, может даже попадать в клетки (то есть в области относительно высокой осмолярности), образуя внутриклеточный отек.
Общие и неврологические расстройства: слабость, вялость, апатия, сонливость, лихорадка, беспокойство, возбуждение, помутнение сознания, галлюцинации, судороги, кома могут наблюдаться как при обезвоживании, так и при гипергидратации (особенно внутриклеточной).
Проявления кровообращения при обезвоживании во многом соответствуют проявлениям гиповолемии; гипергидратация в большей степени характеризуется повышением артериального давления, брадикардией.
Особенности нарушения водно-электролитного обмена у детей
Оценка состояния водно-электролитного (гидроионного) обмена у детей проводится на основании данных анамнеза, клинических признаков развития нарушений и результатов лабораторных анализов. При сборе анамнеза следует обратить пристальное внимание на проблемы потребления и выведения воды ребенком, так как на основании этой информации уже можно делать некоторые выводы. Клиническими признаками нарушения гидроионного обмена являются резкие изменения массы тела в короткие сроки (до 3 суток), изменение тургора и эластичности кожных покровов, у детей раннего возраста — состояние родничка, сближение глазных яблок, ло состояние слизистых оболочек полости рта, количество выделяемой мочи, ее цвет, центральная и периферическая гемодинамика, активность центральной нервной системы. Среди лабораторных показателей основными являются гематокрит, концентрация гемоглобина и основных ионов в сыворотке крови (натрий, калий, хлор, кальций, иногда магний) и в эритроцитах (натрий и калий), количество, относительная плотность моча и концентрация в ней натрия и калия, концентрация белка и мочевины в сыворотке крови, осмолярность крови и мочи. При клинической и инструментальной оценке состояния детей такие показатели, как артериальное давление, ЦВД и частота сердечных сокращений, могут иметь значение для диагностики нарушений гидроионного обмена. Виды нарушений водно-электролитного обмена у детей. Выделяют два основных типа недугов: обезвоживание (уменьшение общего количества воды в организме) и гипергидратация (увеличение общего объема воды в организме).
Эти нарушения делятся на три типа, выраженные в терминах концентрации или в терминах тоничности, осмолярности внеклеточной жидкости организма: изотонические (тоничность, осмолярность ЭКФ в пределах нормы), гипотонические (осмолярность ЭКФ ниже нормы) и гипертонические (Осмолярность ЭКФ выше нормы).
Типы нарушений точнее определяют лабораторными методами.
Степень нарушения гидроионного обмена определяется относительной величиной изменения массы тела в ту или иную сторону. У детей раннего возраста изменение массы тела до 5% относится к недугам I степени, до 10% — ко II, до 15% — к III степени. У детей старше 3–4 лет степень нарушения соответствует изменению массы тела на 3,6%, 9% и 10% от массы тела до заболевания. Потеря организмом такого количества воды, которое превышает 15% у детей раннего возраста (соответственно 10% у детей старше 3–4 лет) от исходной массы тела, во многих случаях является критической. При оценке дефицита массы тела следует учитывать возможность подострого или даже хронического течения заболевания, что может привести к определению больших значений его дефицита. Поэтому при сборе анамнеза необходимо обращать пристальное внимание на качественный и количественный характер кормления детей в течение болезни, особенно если оно длилось более 3-4 дней, с учетом того, что при полном голоде дети могут терять 1% веса тела в день. Недооценка этих факторов часто приводит даже опытных врачей к неверным выводам. Тип обезвоживания обычно более точно определяется после лабораторных исследований. Кроме того, за исключением небольшой группы заболеваний, гипергидратация чаще всего развивается на ятрогенной основе, во время терапии, основанной на ошибочных оценках исходного состояния гидроионного обмена. Основные признаки гипергидратации — резкое увеличение массы тела, появление отеков и мягкости тканей. Отеки обычно обнаруживаются при увеличении массы тела на 5% и более. Часто нарушается функция сердечно-сосудистой системы. Симптомы, характерные для гипергидратации, отсутствуют, за исключением ее высокой степени. Типы гипергидратации клинически неразличимы. Их определение основано на анализе концентрации натрия или осмолярности сыворотки. Ткани новорожденных содержат относительно больше воды, чем ткани взрослых. Это создает впечатление, что ребенок должен быть более устойчивым к обезвоживанию. Однако это не так.
Чем меньше возраст, тем большая поверхность тела приходится на единицу веса, а, следовательно, тем выше внеклеточные потери воды. Известно также, что чувствительность волюменрецепторов и осморецепторов у маленьких детей низкая; практически не функционирует концентрационный механизм почек, что обусловливает физиологическую полиурию и гипостенурию. Таким образом, конечные потери воды у маленьких детей выше, чем у взрослых. Всё это способствует более лёгкому развитию дегидратации. Обезвоживание у детей может развиться при гипервентиляции, сопутствующей многим инфекциям, приводящим к развитию лихорадки; при спазме и стенозе привратника; диспепсиях. Обезвоживанию способствует и тот факт, что на ранних этапах онтогенеза внеклеточная жидкость обладает большой лабильностью, что зависит от малого развития соединительнотканных структур, поэтому вода в них почти не фиксируется и легко перемещается из интерстициального пространства.
Вместе с тем, новорождённые не могут быстро выводить избыток соли, поэтому у них легко возникают нарушения осмотического равновесия и вторичная задержка жидкости.
Таким образом, чем моложе организм, тем легче в соответствующих случаях развивается как гипергидратация, так и олигогидратация. Гипергидратация у детей (как и у взрослых) проявляется развитием отёков, в патогенезе которых большую роль играет снижение онкотического давления. Гипоонкия чаще всего является результатом нарушения питания, связанного с голоданием детского организма.
Однако патогенез отёков при голодании у детей не вполне ясен. Обычно такие отёки характеризуются увеличением жидкости как во внеклеточном, так и внутриклеточном секторах. Причём, это сопровождается увеличением натрия в клетках и снижением его во внеклеточной жидкости. У взрослых, страдающих «голодной болезнью», гораздо реже развивается гипонатриемия, что связано с большим потреблением поваренной соли.
Если содержание Na + во внеклеточной жидкости не снижается, то нарастает объём лишь внеклеточной жидкости.
Литература
[Электронный ресурс]//URL: https://psystars.ru/referat/osobennosti-vodno-elektrolitnogo-balansa-u-detey/
Основная:
Патологическая физиология /Под ред. Н.Н. Зайко. — Киев: Вища шк., 1985.-С. 279-294.
Патологическая физиология /Под ред. А.Д. Адо, Л.М. Ишимовой. — М:Медицина, 1980. — С. 254-276.
Овсянников В.Г. Патологическая физиология (типовые патологические процессы).
Учебное пособие. — Издательство Ростовского университета, 1987. — С. 87-96.
