Жизнеспособным, Факторы риска рождения недоношенного ребёнка:
Со стороны матери
- возраст беременной (первородящие до 18 лет и старше 30 лет);
- тяжёлые соматические и инфекционные заболевания, перенесённые во время беременности;
- генетическая предрасположенность;
- аномалии развития репродуктивной системы;
- т отягощённый акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности или оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и пр.);
- психические и физические травмы;
- бесконтрольный приём медикаментов.
Со стороны плода:
- хромосомные аберрации, пороки развития;
- иммунологический конфликт;
- внутриутробное инфицирование.
Социально-экономические факторы:
- профессиональные вредности;
- вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
- низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание);
- нежелательная беременность;
- уклонения от медицинского наблюдения.
Гестационный возраст
Степень зрелости
Выделяют четыре степени недоношенности
|
Степень недоношенности |
Гестационный возраст |
Масса тела |
|
I степень |
37-35 недель |
2500-2000 гр. |
|
II степень |
34-32 недели |
2000-1500 гр. |
|
III степень |
31-29 недель |
1500-1000 гр. |
|
IV степень |
28-22 недели |
менее 1000 гр. |
Внешний вид
Основные признаки недоношенного
Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен;
- Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг за друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички;
3. Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове;
4. ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют;
5. ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа;
6. у девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель
зияет, клитор может быть увеличен;
7. у мальчиков яички не опущены в мошонку .находятся в паховых каналах
или брюшной полости.
Анатомо-физиологические особенности органов и систем
недоношенного ребенка:
Со стороны ЦНС
и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей,
косоглазие, нистагм (горизонтальное плавающее движение глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов теплорегуляции.
(из-за незначительного поступления энергии с пищей и тонкого подкожно жирового слоя с низким содержанием бурой жировой ткани).
Отсутствие способности поддерживать нормальной температуру тела проявляется гипотермией ( температура тела 35,9
- 32°С и ниже).
Переохлаждение может вызвать отёк подкожно- жировой клетчатки –
склерему.
Со стороны периферических анализаторов
Со стороны органов дыхания
глубине , частота дыхания варьируется от 40 до90 в минуту, склонность к апноэ,
отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс.
В альвеолах сурфактант, отсутствует или содержание его недостаточно,что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.
Со стороны сердечно – сосудистой системы
кровотока (синюшное окрашивание стоп и кистей), симптом «арлекино» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого).Артериальное давление низкое, пульс лабильный.
Со стороны иммунной системы
Со стороны органов пищеварения :
функции пищеварительных ферментов (липазы, амилазы, лактазы и др.) и способность
усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать
одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к
срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).
Со стороны печени:
геморрагический синдром
нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови
и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия)
Система выхаживания недоношенного ребёнка
начинается с первых часов его жизни и состоит из трёх этапов.
I этап. Интенсивная терапия в роддоме.
II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.
III этап.
I этап. Интенсивная терапия в роддоме
Цель
Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются в родильном зале. Все манипуляции выполняются в условиях, исключающих охлаждение ребёнка (температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 25 о , влажность 55-60 %, пеленальный стол с источником лучистого тепла).
Дополнительный обогрев с момента рождения- важное условие его успешного выхаживания!
аспираций
гипоксии,
После первичной обработки и перевязки пуповины недоношенные дети с массой тела более 2000 грамм, завёрнутые в пелёнки и конверт из байкого одеяла, помещаются в кроватки, при температуре окружающего воздуха 24-26 о , так как они в состоянии сами поддерживать нормальный температурный баланс.
Недоношенные дети с массой тела более 1500 г могут эффективно выхаживаться в специальных кроватках « Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (температурный режим в палате вначале поддерживается в пределах 26-28 градусов, затем постепенно снижается до 25 о , по показаниям подается тёплый, увлажнённый кислород, концентрация в пределах 30%)
Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500 г и ниже, а также детей, находящихся в тяжёлом состоянии, помещают в кувезы.
Особенности выхаживания недоношенных детей в кувезах:
Кувез- это аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определённая температура (от 36 до 32 градусов).
Оптимальный температурный режим-
Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-5 дней (повышенная температура и влажность создают благоприятные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов).
Длительное пребывание недоношенного ребёнка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребёнка оно может составлять от нескольких часов до 7-10 дней.
На 7-8 сутки недоношенных детей перевозят из родильного дома в отделение для выхаживания маловесных детей в кувезах.
II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.
Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей. Основные задачи:
Оказание высококвалифицированной медицинской помощи;
- Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики;
- Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация);
- Обеспечение адекватным питанием;
- Обучение родителей приёмам выхаживания ребёнка в домашних условиях и др.
Ребёнка в отделении для выхаживания маловесных детей переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (температуры тела, окраски кожных покровов и двигательной активности и др.).
Если ребёнок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, то применяется дополнительное согревание. Для этого используют резиновые грелки (от одной до трёх с температурой воды 60 градусов, размещая две по бокам и одну в ногах, на расстоянии ширины ладони от тела ребёнка).
Контроль температуры проводится спиртовым термометром, который помещается под одеяло. Смена грелок проводится через каждые два часа, поочерёдно. Как только ребёнок начинает самостоятельно «удерживать» температуру тела в пределах 36,5-37 градусов, постепенно уменьшают количество грелок.
В результате неумелого согревания может произойти перегревание или переохлаждение ребёнка.
Признаки перегревания
Неотложная помощь ребёнку при перегревании
Убрать грелки, вынуть ребёнка из кровати, освободить от пелёнок, провести ванну с температурой воды 37 о С. Продолжительность 5-7 минут, напоить кипячёной водой (из расчёта 10 мл на кг массы на каждый градус повышения температуры).
Признаки переохлаждения
Неотложная помощь при переохлаждении
При проведении оксигенотерапии
Особенности вскармливания недоношенных детей.
Одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей является обеспечение его рациональным вскармливанием, адекватным состоянию. Женское молоко является оптимальной пищей для недоношенного ребёнка. Появление молока у мамы часто запаздывает, а потребность недоношенного ребёнка в белковой пище велика, при отсутствии противопоказаний со стороны младенца, нужно на короткое время, но постоянно прикладывать его к груди для стимуляции лактации. Необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармливания. Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность. Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребёнка. Важно следить за тем, чтобы ребёнок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал пищу.
Способы кормления:
Недоношенность детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлекса и удовлетворительном состоянии, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения (прикладывать к груди или кормить из бутылочки).
Для профилактики переутомления целесообразно применять накладки на грудные соски матери, а при кормлении из бутылочки- использовать мягкие соски с отверстием, адекватным сосательным усилием ребёнка. При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить из ложечки. При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси (Фрисопре, Энфалак, Ненатал, Алпрем и др.) в течение первых 2-3-х месяцев.
Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32-х недель кормят через орогастральный зонд Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней. Введение молока необходимо осуществлять капельно, через специальные шприцевые перфъюзоры (автоматические дозаторы «Линеомат» и др.), при их отсутствии можно использовать стерильные шприцы и капельницы.
парентеральное
Возможные проблемы ребёнка при энтеральном способе кормления:
Потенциальные проблемы ребёнка при парентеральном питании., Осложнения, связанные с применением катетера:, Нарушение водно-солевого баланса, Перегрузка объёмом вводимых растворов, Существуют различные методики расчёта питания для недоношенных детей:
Формула Ромелля
Принципы медикаментозного лечения недоношенных детей.
соблюдать тактику двигательного покоя.
Критерии выписки недоношенного ребёнка из стационара.
Масса тела должна быть не менее 2500 г при постоянной динамике.
Способность удерживать постоянную температуру тела.
Наличие выраженных физиологических рефлексов.
Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем.
III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.
После выписки из стационара ребёнка на следующий день посещают на дому участковый врач и медицинская сестра.
Учитывая, что третий этап выхаживания недоношенного проходит в семье, основная часть забот и ответственности ложится на родителей ребёнка.
Приступая к созданию индивидуальной программы реабилитации, врач и сестра выясняют уровень подготовленности семьи к уходу за недоношенным ребёнком.
Необходимо объяснить родителям, что если ребёнку в дальнейшем будут созданы оптимальные условия жизни в семье, обеспечен хороший уход, то уже к концу первого года жизни малыш сможет догнать своих сверстников в физическом и умственном отношении (исключение составляют глубоко недоношенные дети).
Содержание первичного сестринского патронажа:, Интервьюирование матери:, Осмотр ребёнка:, Осмотр матери:
Определение социально-экономического статуса семьи и потребности в социальной и правовой помощи.
Оказание консультативной помощи (по организации ухода, режима сна и лактации, адекватного вскармливания ребёнка).
Психологическая поддержка (помощь родителям увидеть перспективу развития здоровья ребёнка, приглашение к взаимодействию и сотрудничеству и пр.).
Вовлечение членов семьи в обсуждение программы реабилитации.
Обучение родителей технологии оценки физического и психического развития, телесного и эмоционального общения с ребёнком.
Совместно с врачом составляется программа реабилитации, планируются сестринские действия.
Возможные проблемы родителей ребёнка:
- стресс и переживания в связи с преждевременными родами;
- беспокойство и тревога за ребёнка;
- чувство беспомощности;
- дефицит знаний и навыков ухода за ребёнком;
- высокий риск развития гипогалактии;
- отсутствие грудного молока у матери;
- дефицит семейной поддержки;
- поиски виновных в преждевременном рождении ребёнка;
- ситуационный кризис в семье.
Сестринские рекомендации по режиму дня и питанию лактирующей женщины.
Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который предполагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.
Полноценное питание лактирующей женщины может быть обеспечено при ежедневном минимальном наборе продуктов: 150-200 г мяса или рыбы, 50 г сливочного масла, 20-30 г сыра, одного яйца, 0,5 л молока, 800 г овощей и фруктов, 300-500 г хлеба. Помимо этого, в пищевой рацион необходимо включить: молочнокислые продукты (биокефир, йогурт, творог), соки, спелые фрукты, ягоды, различные крупы (гречневая, овсяная, рисовая), орехи. Нужно исключить из рациона: чеснок, лук, острые приправы (они ухудшают вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.
Количество употребляемой жидкости не должно превышать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л должен приходиться на долю молока или молочных продуктов).
Сестринские рекомендации по вскармливанию недоношенного ребёнка:
свободно кормления,
режим смешанного
режим искусственного вскармливания
Согласно рекомендациям ВОЗ-недоношенным детям соки и прикормы вводятся с 4-х месяцев. Все виды прикормов вводят осторожно, методом тренировки, начиная с капель и доводя прикорм до нужного объёма за 8-10 дней.
Необходимо особое внимание обратить на усвоение пищи ребёнком (срыгивания, вздутие живота, изменение характера стула).
Обучение родителей особенностям ухода за недоношенным ребёнком.
Температурный режим комнаты
Техника проведения гигиенической ванны
Лечебные ванны
одежда недоношенного ребёнка.
Выкладывание на живот
Воздушные ванны
Поглаживающий массаж
Обучение родителей технологии психоэмоционального общения с ребёнком.
На ранних этапах рекомендуется выхаживание недоношенного непосредственно на груди матери («метод кенгуру») и лишь на непродолжительное время он помещается в кровати. При этом создаётся непосредственный контакт ребёнка с кожей матери, что обеспечивает поддержание у него постоянной температуры тела, облегчается процесс вскармливания, увеличивается его продолжительность, улучшается лактация грудного молока. Помимо этого, непосредственная близость матери с ребёнком позволяет постоянно следить за его состоянием.
В последующем, нужно убедить маму чаще брать ребёнка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласковым голосом, тихо напевать ему песенки.
Медицинская сестра помогает родителям реально оценивать физическое и психическое развитие ребёнка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы. Советует поддерживать в семье атмосферу эмоционального комфорта (своевременно уходить от напряжённости, избегать бурного проявления эмоций), активно взаимодействовать друг с другом, уделять ребёнку как можно больше внимания, подбирать игрушки и игры по возрасту, постоянно заниматься с ним.
Особенности физического и нервно-психического развития недоношенного ребёнка:
- Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).
- Низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.
- Ежемесячная прибавка роста у недоношенных больше, чем у доношенных детей (в среднем она составляет 2,5-3 см.).
- Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41- 46 см.
- Более позднее прорезывание зубов (в среднем начинается в 8-10 месяцев).
Появление психомоторных навыков на первом году жизни может задерживаться ( зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленное движение рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г на 2-3 месяца, с массой тела от 1500 до 2000 г до 1,5 месяцев.
Большинство детей с массой тела при рождении 2500 г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3-м годам. Нервно-психическое развитие ребёнка зависит от течения анте- и постнатальном периодов, от степени недоношенности, характера поражения ЦНС, проводимых корригирующих и реабилитационных мероприятий.
Индивидуальная программа реабилитации и схема динамического наблюдения за недоношенным ребёнком:
- Постоянный контроль весоростовых показателей.
- Ежемесячная оценка физического и психомоторного развития.
- Регулярная оценка функционального состояния органов и систем (кожи, слизистых, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха и др.).
- Контроль и коррекция питания ребёнка соответственно функциональным возможностям и возрасту.
- Своевременная профилактика рахита, анемии.
- Обучение и консультирование родителей комплексам массажа и гимнастики.
- Вакцинация по индивидуальному календарю.
- Осмотр ребёнка педиатром и специалистами (офтальмологом, отоларингологом, невропатологом, стоматологом, ортопедом) в декретированные сроки.
- Лабораторное исследование анализов крови, мочи в декретированные сроки и по необходимости.
Недоношенный ребёнок должен состоять на диспансерном учёте во II группе здоровья (группа риска) в течение двух лет. Один раз в три месяца, а по показаниям чаще, ребёнка осматривает невропатолог, офтальмолог. 1 раз в 6 месяцев – отоларинголог. В возрасте 1-го и 3-х месяцев- ортопед. На втором и третьем году жизни необходимы консультации- детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.
Прогноз.
За последние годы в связи с появлением новых технологий выхаживания недоношенных детей, снизились показатели их смертности.
Прогноз при массе тела недоношенного ребёнка 1500 г менее благоприятный. У этих детей более высокая смертность от присоединения вторичных инфекций. Чаще встречается патология органов зрения (миопия, астигматизм, косоглазие- 25 %) и органов слуха (тугоухость- 4 %).
У них нередко диагностируются неврологические изменения различной степени выраженности (вегето-сосудистые расстройства, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдром, детский церебральный паралич).
Возможно формирование стойких психопатологических синдромов.
