Диарея (понос) — частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидкой каловой массы.
Масса испражнений здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут и зависит от количества клетчатки в пище и объема остающейся в них воды и неусвоенных веществ. Диарея может быть острой, если продолжительность ее не превышает 2-3 нед., и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 нед. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут. Диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается от 60 до 90%. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловой массы, представленной неусвоенными остатками пищи. При нарушении моторики кишечника стул может быть частым и жидким, но суточное количество его может не превышать 200-300 г. Таким образом, уже первоначальный анализ особенностей диареи позволяет установить патофизиологическую причину увеличения объема каловых масс и может облегчить диагностику и выбор метода лечения.
Любая диарея — это клиническое проявление нарушенного всасывания воды и электролитов в кишечнике. Поэтому патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Ежедневно с пищей человек употребляет около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна — 1,5 л, желудочный сок — 2,5 л, желчь — 0,5 л, панкреатический сок — 1,5 л, кишечный сок — 1 л).
Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100-200 мл, т.е. около 2 %, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70-80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку поступает в течение суток от 1 до 2 л воды, 90 % ее всасывается, и лишь 100-150 мл теряются с калом. Даже при незначительном изменении количества жидкости в кале он становится неоформленным или более твердым, чем в норме.
За сутки с пищей и соками в кишечник поступает 800 ммоль натрия 100 ммоль калия и 700 ммоль хлора. Всасывание воды является пассивным вторичным процессом, связанным с транспортом ионов, в первую очередь натрия.
Причины и виды диареи
|
Тип диареи |
Механизм развития |
Стул |
|
|
Секреторная (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки) |
Увеличение гидростатического давления при поражении лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла) или недостаточности правого желудочка сердца. Присутствие в кишке секреторных агентов (желчные и жирные кислоты, бактериальные энтеротоксины, слабительные, вазоактивный интестинальный пептид, глюкагон, серотонин, кальцитонин и др.) |
Обильный водянистый |
|
|
Осмолярная (сниженная абсорбция воды и электролитов) |
Нарушение переваривания и всасывания. Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой (резекция тонкой кишки, межкишечный свищ) |
Полифекалия, стеаторея |
|
|
Гипер- и гипокинетическая |
Повышенная скорость транзита химуса по кишечнику (неврогенная, гормональная или фармакологическая стимуляция).
Замедленная скорость транзита (склеродермия, синдром слепой петли) |
Жидкий или кашицеобразный, необильный |
|
|
Эксудативная |
Воспалительные изменения стенки кишки Энтеропатии с потерей белка |
Жидкий, необильный, слизь, кровь |
|
В толстой кишке наиболее эффективно происходит окончательная абсорбция натрия и воды. В ней всасывается до 90 % натрия и до 5 л воды в сутки. Если же в толстую кишку поступает большее количество жидкости, то появляется диарея. Подобные нарушения возникают вследствие расстройства пищеварения, всасывания, секреции и моторики кишечника. При этом тонкую и толстую кишку необходимо рассматривать как единую физиологическую единицу.
В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная экссудация. Несомненно, что механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений диареи различного типа.
Секреторный понос развивается вследствие активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основными активаторами этого процесса являются бактериальные токсины (например, при холере), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологически активные вещества. В результате увеличивается эбъем секретируемой воды и электролитов, при этом секретируется большое количество натрия.
Секреторную диарею вызывают также свободные желчные кислоты и длинноцепочечные жирные кислоты, секретин, вазоактивный пептид, простагланцины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрагликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло. Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л).
При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску (хологенная диарея).
Осмолярное давление кишечного содержимого при секреторной диарее ниже осмолярного давления плазмы крови.
Осмолярная диарея развивается вследствие повышенного осмотического давления химуса. В полости кишки оно наблюдается:
- при дисахаридазной недостаточности (например, при гиполактазии);
- при синдроме нарушенного всасывания;
- при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ: солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антацидов, сорбитола и др.
При осмолярной диарее стул обильный (полифекалия) и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.).
Осмотическое давление его выше осмотического давления плазмы крови.
Гипер- и гипокинетическая диарея. Важным фактором развития диареи является нарушение транзита кишечного содержимого. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные лекарства, содержащие соли магния. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается при функциональной диарее и синдроме раздраженного кишечника. При гипер- и гипокинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, необильный. Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.
Экссудативная диарея возникает вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях.
При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови.
Клинические особенности диареи. Различают острую и хроническую диарею.
Острый понос. Диарея считается острой, когда продолжительность ее не превышает 2-З нед. Причиной ее служат инфекции, воспалительный процесс в кишечнике и лекарства. Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Нередка связь с употреблением недоброкачественной пищи и путешествиями (диарея туристов).
Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера и Зонне, Campylobacter jejuni или кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами. Острая кровавая диарея может быть первым проявлением язвенного колита и болезни Крона. При острой форме состояние больного тяжелое из-за септических симптомов и боли в животе.
Диарею вызывают многие лекарства. Ниже перечислены основные лекарства, способные вызвать диарею:
- Слабительные.
- Антациды, содержащие соли магния.
- Антибиотики: клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины.
- Антиаритмические лекарства: квинидин, пропранолол.
- Дигиталис.
- Лекарства, содержащие соли калия.
- Искусственный сахар: сорбитол, маннитол.
- Хенодезоксихолевая кислота.
- Холестирамин.
- Сульфасалазин.
- Антикоагулянты.
Осмотр больного позволяет оценить степень дегидратации. При значительной потере воды и электролитов кожа становится сухой, тургор ее снижается, наблюдаются тахикардия и гипотония. Вследствие большой потери кальция появляется склонность к судорогам, предшествовать которым может симптом «мышечного валика», появляющийся при щипке или ударе по двуглавой мышце плеча. Наряду с обычным физикальным обследованием обязательно следует осмотреть испражнения больного и провести проктологический осмотр. Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у больного болезнь Крона. При микроскопии кала большое значение имеет определение в нем воспалительных клеток, жира, простейших и яиц глистов.
Ректороманоскопия позволяет диагностировать язвенный колит (кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями), дизентерию (эрозивный проктосигмоидит), а также псевдомембранозный колит на основании характерного плотного фибринозного налета в виде бляшек. Отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, так как патологические изменения могут локализоваться в проксимальных отделах толстой кишки.
У большинства больных с острой диареей диагноз можно установить на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра, макро- и микроскопического исследования кала. В основу исследования и последовательности диагностического положено макро- и микроскопическое изучение каловых масс. Прежде всего исключаются паразитарные заболевания. Присутствие в кале крови указывает на связь диареи с воспалительным заболеванием. Это предположение подтверждается обнаружением в кале большого количества воспалительных клеток (лейкоциты и слущенный эпителий), характерным морфологическим изменением слизистой оболочки толстой кишки, выявляемым при ректороманоскопии, а также других инструментальных исследованиях.
Различают воспалительные заболевания известной и неизвестной этиологии. К диарейным заболеваниям известной этиологии относятся шигеллез, амебная дизентерия, сальмонеллез и другие острые кишечные инфекции. Воспалительные заболевания неизвестной этиологии — неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
При отсутствии воспалительных изменений кишечника наиболее вероятна связь диареи с нарушением всасывания различной этиологии. Некоторые формы острой диареи могут вызывать энтеровирусы. Характерными особенностями вирусного энтерита являются:
- отсутствие крови и воспалительных клеток в кале;
- способность к спонтанному выздоровлению;
- отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.
Перечисленные особенности должны учитываться при дифференциальной диагностике инфекционных и неинфекционных воспалительных заболеваний кишечника.
Хронический понос. Диарея считается хронической, если продолжается свыше З нед. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний, и выяснение причин ее должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физического обследования, макро- и микроскопического исследования кала. При этом обращают внимание на консистенцию кала, запах, объем, присутствие крови, гноя, слизи или жира в нем. Иногда диагноз хронической диареи, связанной с нарушением всасывания, можно установить по данным анамнеза и физического обследования. Собирая анамнез, следует обратить внимание на длительность диареи, особенности ее начала, объем стула на протяжении суток, наличие тенезмов и дефекации в ночное время, связь диареи с болью в животе или метеоризмом, присутствие крови в стуле, частоту и выраженность кишечной перистальтики, изменения массы тела. При болезнях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болью в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. Копрологическое исследование дает возможность выявить избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушении кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на рН кала, который обычно > 6,0. Снижение рН происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами, в т.ч. и тайное употребление их. Увеличение рН стула обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина — окрашивание стула в розовый цвет.
Последовательность диагностического процесса при хронической диарее: вначале следует установить, связана ли диарея с паразитарной и бактериальной инфекцией или воспалительными заболеваниями иной природы. Ответ на этот вопрос часто можно получить при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. После исключения воспалительных заболеваний необходимо попытаться определить преобладающий патогенетический механизм хронической диареи. Дтя этого следует установить массу или объем каловых масс за сутки. При отсутствии полифекатии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала — секреторный или осмолярный тип диареи. В случае обнаружения в стуле избыточного количества жира и повышенной осмолярности речь должна идти об осмолярной диарее, связанной с нарушением кишечного пищеварения и всасывания. При отсутствии стеатореи и гиперосмолярности каловых масс у больного устанавливают секреторный тип диареи, не связанный с бактериальной инфекцией. Для того чтобы уточнить ее причину, больного целесообразно перевести на голодную диету. Если через 1-2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается, то следует предполагать синдром нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Необходимо также иметь в виду возможность тайного злоупотребления слабительными. Наиболее сложной выглядит ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы. В этом случае точный диагноз возможен лишь при попытке полного удаления жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального (дуоденального) зонда. При большом объеме желудочной секреции и прекращении диареи следует предполагать синдром Золлингера-Эллисона, если больной не продолжает тайно употреблять слабительные. При продолжающейся диарее наиболее вероятна связь секреторной диареи с гормонально-активной опухолью, например с випомой. Предлагаемая схема диагностики диареи от симптома к болезни предполагает рациональный подход к применению соответствующих тестов в процессе этиологической диагностики.
Нередко установлению диагноза помогает изменение диеты. Например, хороший терапевтический эффект после перевода больного на алактозную диету позволяет установить диагноз гиполактазии без большого количества инвазивных диагностических исследований.
Диарея является симптомом, поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика
Лечение диареи
|
Тип диареи |
Болезни |
Особенности лечения |
Принципы лечения |
|
|
Секреторная |
Кишечные инфекции, терминальный илеит, синдром укороченной кишки, хологенная диарея |
Регидратация, холестирамин. Ингибиторы секреции: индометацин (метиндол), сандостатин (октреотид) |
Диета № 4, элиминационная (аглютеновая, алактозная и др.). Антибактериальные препараты: интетрикс, бисептол, фуразолидон, невиграмон, нитроксалин, эрцефурил, энтероседив, депендал-М. Бактериальные препараты: бактисубтил, бифидумбактерин, бифиформ. Вяжущие, обволакивающие, адсорбенты: неоинтестопан, десмол, смекта, таннакомп |
|
|
Гиперосмолярная |
Етютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, амилоидоз, лимфома, первичная лимфангиэктазия, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия |
Стимуляторы всасывания: сандостатин (октреотид), анаболические стероиды. Ферменты: панзинорм, креон. Комплексная метаболическая терапия |
||
|
Экссудативная |
Язвенный колит, болезнь Крона |
Сульфасалазин, сало-фальк, кортикостероиды |
||
|
Гипер- и гипокинетическая |
Синдром раздраженного кишечника, эндокринные энтеропатии |
Регуляторы моторики: дебридат (тримебутин), мотилиум, дицител, имодиум, дюспаталин. Психотерапия. Лечение основного заболевания |
||
понос диарея лечение
Ряд терапевтических подходов является общим для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, антибактериальные препараты и симптоматические средства (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).
Диета. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносом, диетическое питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшать секрецию воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносе соблюдается принцип механического и химического щажения. В острый период диареи из рациона в значительной степени исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б, которую назначают в период обострения болезни.
Антибактериальные препараты. Антибактериальная терапия назначается с целью восстановления эубиоза кишечника. При острой диарее бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные препараты из группы хинолонов (нитроксалин, 5-НОК), фторхинолонов (таривид, цифран и др.), сульфаниламидные препараты (бисептол, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдают препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике (интетрикс, эрцефурил, энтероседив).
Бактериальные препараты назначаются при диарее различного генеза в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс, бифиформ и энтерол. Другие бактериальные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) назначают обычно после курса антибактериальной терапии. Курс лечения бактериальными препаратами может продолжаться до 1-2 мес.
Симптоматические средства — адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие, обволакивающие препараты (смекта, неоинтестопан, таннакомп, полифепан).
Регуляторы моторики. Лоперамид (имодиум) снижает тонус и моторику кишечника вследствие связывания с опиатными рецепторами энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки.
Мощное антидиарейное (антисекреторное) действие оказывает соматостатин (октреотид) — синтетический аналог соматостатина.
Регидратация проводится с целью устранить обезвоживание и связанные с ним нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния. При острых кишечных инфекциях регидратация должна осуществляться оральным путем и лишь 5-15 % больных нуждаются во внутривенном вливании. Для внутривенной регидратации применяют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Они гораздо эффективнее физиологического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), 5% раствора глюкозы и раствора Рингера. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) используют для дезинтоксикации при отсутствия обезвоживания.
