Этика в стоматологии

метки: Проблема, Стоматология, Деонтология, Пациент, Ошибка, Этический, Человек, Медицинский

этический стоматология авторитет врач

1.1 Биоэтические, этические и морально-нравственные принципы и нормы профессионального поведения

Информационный блок

Мораль (от лат. moralis — нравственный)- совокупность принципов и норм поведения людей по отношению друг к другу и к обществу.

Мораль — это термин, который чаще всего используется в языке и литературе как синоним морали, иногда этики. В более узком смысле мораль — это внутреннее отношение человека к действию в соответствии со своей совестью и своей свободной волей — в отличие от морали, которая вместе с законом является внешним требованием к поведению человека.

Этика (греч. ethos — привычка, обычай) — дисциплина, изучающая мораль, нравственность, ее принципы и механизмы действия.

Медицинская деонтология (от греч. deon, deontos — долг, должное; logos — учение) — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей.

В последнее время среди врачей стал очень популярен термин «этика». Слово происходит от греческого deon — долг. Более того, одни переводят его как «учение долга», другие — как «учение долга» или «наука долга». Так или иначе, несомненно одно: в профессиональном мышлении медиков любых специальностей, в том числе и стоматологов, понятие долга или должного является исключительно важным, а основным принципом деонтологии выступает сознательное подчинение личных интересов интересам общества.

Таким образом, медицинская деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей (П.А. Леус, 1997).

С философских позиций врачебная этика включает:

• общие вопросы поведения врача;
• нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в медицинском коллективе;
• взаимоотношения врача и пациента в конкретных условиях специальности.

У врачей всех специальностей, в том числе стоматологов, прямое отношение к исполнению профессионального долга имеют их общемедицинская подготовка, владение современными методами профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, психотерапевтическое искусство, строгое соблюдение правил внутренней (отношение к труду, дисциплина, дружелюбие и чувство коллегиальности) и внешней (приличие, хороший тон и соответствующий внешний вид, то есть внешняя опрятность) культуры поведения. Эти условия представляют собой медицинскую этикетку и распространяются на всех членов медицинской бригады.

Этика, мораль, нравственность

... Учение о морали, нравственности и ее классовой сущности. 2. Совокупность норм поведения, мораль какой — нибуть общественной группы, профессии. Термин «мораль» ... этических теорий в подходе к обоснованию морали может быть определено как разделение на теологические и деонтологические. В теологических теориях долг ... характер. Завершить обоснование морали поэтому собственно говоря, нельзя. Тем не менее ...

Что касается правил внутренней культуры, то они формируются в семье и в школе.

Правила внешней культуры также включают форму приветствия и умение вести себя между коллегами и пациентами, умение вести беседу в зависимости от ситуации и условий и взаимную вежливость. Студент, приветствуя или разговаривая с пожилым сотрудником клиники, учителем, должен встать, быть сдержанным и тактичным, проверить себя, выслушать учителя и собеседника. Между учителем, учеником и медперсоналом должны быть отношения, основанные на взаимном уважении, соблюдении подчиненности и четком выполнении своих профессиональных обязанностей.

К студенту как будущему врачу и к другим сотрудникам в клинике предъявляются следующие требования:

• соблюдение формы (чистый, отутюженный халат, полухалат, брюки;
• сменная обувь на низком каблуке;
• аккуратная прическа);

• использование при приеме пациентов также очков, перчаток, маски.

Внешний вид врача должен отражать внутреннее спокойствие и самодисциплину. Медицинская «униформа» не нуждается в украшении. В сознании пациента чистота врача всегда связана с его хорошей профессиональной подготовкой. Больной уверен, что аккуратный врач может хорошо лечить (П.А. Леус, О.И. Абаимова, Л.А. Казеко и др., 1998).

• Врач постоянно сталкивается с вопросами: «Как это сделать?».

Все этические проблемы в стоматологии можно разделить на два вида:

• морально-этические;
• профессионально-этические.

Морально-этическая сфера стоматолога зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе.

Профессионально-этическая сфера стоматолога так или иначе связана с профессиональной деятельностью. Рассмотрим в классификацию профессионально-этических проблем по П.А. Леусу (1997):

Классификация профессионально-этических проблем	Конфликтующие стороны	Пример
Индивидуальная	Врач в себе	Врач знает о допущенной им диагностической ошибке, но пациент и коллеги о ней не знают
Врачебная	Врач — пациент	Допущена ошибка при диагностике пульпита, в результате чего возникло осложнение, что стало известно больному от другого врача
Коллегиальная	Врач — врач	Врач не согласен с материалами разбора случая его диагностической ошибки, представленными на врачебную конференцию его коллегой
Бригадная	Врач — младший персонал	Несмотря на неоднократные замечания врача, медсестра нарушает режим стерилизационной обработки инструментария
Общественная	Врач — население	Население информировано о том, что врач не использует современные методы лечения
Административная	Врач — администрация	Руководствуясь интересами пациентов, администрация ставит дежурство в выходной день врачу, имеющему маленького ребенка
Коллективная	Врач — коллектив	Врач не согласен с решением коллектива об отказе, о выдаче ему рекомендации для получения высшей категории
Социальная	Врачебное общество — население	Население не поддерживает рекомендации врачебного общества фторировать питьевую воду с целью профилактики кариеса

Индивидуальная проблема

Жизнь современного врача и студента-медика протекает довольно интенсивно. Нет больше времени, чтобы сделать перерыв и сосредоточиться на прошедшем дне. Однако врачу совершенно необходимо выработать в себе эту привычку: думать обо всем, что услышал, увидел, узнал; анализировать все свои действия и поступки, обращая особое внимание на то, в чем ошибся, что можно было сделать или сказать лучше и как это следовало сделать.

Особое значение приобретает ответственность за свои действия, работу и качество выполнения работы врача. Это связано с тем, что ни в одной профессии нет такого тесного и конкретного контакта с самым важным и интимным для любого человека — жизнью и смертью. Врачу вверяется самое драгоценное — жизнь и здоровье людей. он несет ответственность не только перед отдельным пациентом, его семьей, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.

Еще одно качество, которое должен улучшить в себе будущий врач, — это наблюдательность. В данном случае речь идет не об обывательской, а о пытливой профессионально-врачебной наблюдательности, позволяющей увидеть, запомнить и с медицинской точки зрения оценить не только малейшие изменения в физическом и психологическом состоянии человека, но и процессы, происходящие во внешней среде. Неоспорима важность этого вида наблюдения в практической и научной работе врача. Ежедневная клиническая практика, помимо других качеств, часто требует особого сопротивления со стороны врача, называемого самоконтролем или профессиональной смелостью.

Нельзя не вспомнить слова профессора М.М. Дитрихс о том, что врач «не должен быть мужественным, но и не напуганным, мужественным: это качество, которое гарантирует пациенту благоприятный выход из опасной ситуации».

Рисковать вправе только тот, кто достаточно подготовлен к разного рода авариям. Только в этом случае может быть оправдано более ценное качество врача: решительность.

Практическая деятельность врача тяжела. Коллегам всех специальностей, в том числе стоматологических, приходится переживать немало горьких минут, созерцая разочарование тех пациентов, которым сегодня мы не в силах вернуть полное здоровье, а можем лишь частично облегчить их состояние, помогая избавиться от тех или иных симптомов. Однако достижения современной медицины неизменно поддерживают наше убеждение в правоте слов И.И. Мечникова, что наука может и должна дать людям счастливое существование в будущем. Это определяет еще одно важное качество современного врача: оптимизм.

Врачебная проблема

известно, что правда в медицине иногда заключается в предположениях и даже ошибках. Опыт многолетних исследований и наблюдений даже в странах Западной Европы убеждает, что ни один врач не застрахован от ошибок. Однако они более вероятны, если не установлены хорошие отношения между врачом и пациентом.

Многочисленные исследования показали, что в случаях, когда пациенты начинают критиковать своих врачей, они гораздо реже ссылаются на свою профессиональную компетентность и чаще жалуются на неадекватное общение с врачом: «Да, я чувствую себя лучше. Но мне никто не объясняет, что со мной происходит »,« Они почти не разговаривают со мной. Они смотрят только на результаты моих анализов и обсуждают только их».

Ограниченная информация и неадекватное изложение — основа отрицательного отношения пациента к врачу. Анализ, проведенный представителями административных органов здравоохранения Российской Федерации, связанных по долгу своей работы с анализом жалоб от населения, говорит о том, что большинство их обусловлено скорее неудачами в общении с пациентом, нежели действительно плохой медицинской помощью.

Согласно О.М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента (см. табл.).

1.2 Основные модели построения взаимоотношений врача и больного

Модель	Роль врача	Описание модели
Активно-пассивная	Выполняет свою работу без участия пациента	Основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений
Покровительственная	Объясняет пациенту, что необходимо сделать, чтобы помочь ему. Выполняет роль наставника	Больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима
Информативная	Роль компетентного технического эксперта	Врач доносит до больного всю информацию, а больной сам выбирает
Интерпретивная	Консультирует больного и помогает ему принять решение. Выполняет роль советника	Предполагается, что пациенту нужно только уточнить с помощью врача, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам
Совещательная (договорная)	Вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья	Исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение

Первые две модели взаимоотношений врача и пациента чаще всего используются в течение длительного периода времени. Как и другие модели, они предполагают практическое применение врачом всех своих навыков для диагностики и определения стадии заболевания, а затем определения дальнейших тактик для облегчения страданий или восстановления здоровья. Вслед за этим, согласно первой из них (активно-пассивной), следует лишь объявление больному, как в дальнейшем предполагается с ним поступить (когда прооперировать или какой лекарственный препарат назначить), согласно же второй (покровительственной), врач доносит до пациента избранную информацию, которая позволяет больному лишь согласиться с той тактикой лечения, которую избрал доктор. Обе эти модели до сих пор преобладают в коммуникации медицинского персонала в большинстве медицинских учреждений СНГ и в некоторых странах Европейского Союза. Однако единственно возможное безапелляционное применение таких моделей общения может иметь место лишь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).

Самая разумная модель — консультативная, предполагающая равенство всех сторон, в том числе равную ответственность. Он основан на том, что средний взрослый способен синтезировать информацию и устанавливать для себя приоритеты, а врач обладает достаточными коммуникативными навыками, чтобы помочь пациенту в этом. Модель также предполагает, что врач может различать предпочтения пациента и рекомендации, которые должен дать практикующий врач.

Коллегиальная проблема

При рассмотрении проблемы этики поведения в системе врач — врач необходимо выделить основные и общие принципы, которые следует соблюдать независимо от того, где трудится медицинский работник, а также частные, которые следует соблюдать с учетом специфических условий поликлиники или больницы.

В общих вопросах условно можно выделить два основных:

• соблюдение принципов внутренней культуры — правил отношения к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному имуществу, дружелюбия и чувства коллегиальности;

— соблюдение принципов внешней культуры поведения — правил благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида (внешняя опрятность, необходимость следить за чистотой своего тела, одежды, обуви, отсутствие излишеств в украшениях и косметике).

К правилам внешней культуры также относятся форма приветствия и умение вести себя среди коллег, умение вести беседу в соответствии с ситуацией и условиями.

Одно из обязательных условий коллегиальных отношений — взаимная вежливость.

очень важно быть осторожным и тактичным, контролировать себя и исполнять желания других. Беседуя с коллегой, особенно со старшим, надо уметь слушать собеседника, не мешая высказать ему то, что он думает, а затем, если в этом имеется необходимость, спокойно возразить, но без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бестактности и несдержанности. Шумный разговор в медицинских учреждениях бестактен и неуместен, не говоря уже о попытках урегулировать личные отношения.

Умеренность и такт важны в отношениях с коллегами, которых переполняют личные заботы. Бестактно спрашивать у них о причинах «плохого настроения». Способность ценить свое время и время других — внешнее проявление внутреннего хладнокровия и дисциплины человека.

Бригадная проблема

Долг каждого врача — проявлять заботу об авторитете среднего медицинского персонала (медицинских сестер и младших медсестер), помня, что они являются ближайшими его помощниками. Проявляя постоянное внимание к повышению знаний медсестер, расширению их кругозора, необходимо в то же время стараться не заполнять свое служебное время чужими задачами.

Одна из важнейших задач медсестры — создать благоприятную среду для пациентов в клинике и больнице. Медперсонал должен внимательно относиться к пациентам с учетом их жизненных потребностей. В противном случае все так называемые мелочи неминуемо повлияют на настроение пациента и, в конечном итоге, отразятся на результатах лечения.

Отношения между врачом и медперсоналом должны строиться с учетом того, что они заинтересованы в исходе общего дела: успехе лечения пациента. Постоянное желание помочь напарнику, скромность и приветливость украшают медсестру. Очень важным является тактичное отношение врача к младшему персоналу. Требуя должной дисциплины, он обязан объяснять медсестрам их обязанности и необходимое поведение с пациентами. Внешний вид медицинской сестры также имеет значение. Прежде всего, опрятность в одежде с учетом установленной формы. При выполнении своих служебных обязанностей необходимо требовать от медперсонала исключительной внимательности, приверженности и ясности в выполнении предписаний и инструкций врача. Все эти качества напрямую связаны с правильным лечением пациентов. Если у медсестры есть сомнения относительно предписаний или распоряжений врача, она никогда не должна выражать их в присутствии пациента. Когда пациенты видят соблюдение правильной цепочки команд, у них возникает ощущение, что в медицинском учреждении, в котором они находятся, существует необходимый порядок. Эффективная работа медперсонала, внимательное и заботливое отношение к пациентам благотворно влияют на психику пациентов, повышают доверие пациентов к действиям врачей и способствуют соблюдению лечебного и защитного режима.

Такие качества, как человечность и справедливость, чуткость и отзывчивость к партнеру, являются общепризнанными нормами поведения и, следовательно, первым условием хорошего настроения и нормального психологического климата в коллективе. Грубость всегда является источником моральной травмы, отсутствие такта омрачает жизнь человека и неизбежно влияет на его работоспособность.

Добрая воля должна стать не только чертой характера отдельных людей, но и предпосылкой взаимоотношений в любом медицинском коллективе.

Врач должен напомнить и объяснить медперсоналу, что доброе слово входит в понятие прикосновения. Имеется в виду умение вести себя деликатно, чтобы никого не беспокоить. Но всегда ли мы это делаем? Человек, ответственный за настроение, кем-то испорчен? Нет, он не отвечает, но он должен был ответить! Настроение людей — это такая же творческая сила, как электричество.

Общественная проблема

Медицинская наука во всем мире придает профилактическим мерам исключительное значение. Ученик С.П. Боткина В.А. Манассеин подчеркнул, что «невозможно представить настоящего врача иначе, как терапевтом и гигиенистом одновременно». Идеальное лекарство будущего, за которое стоит бороться, — это лекарство здорового человека. В связи с этим одной из первостепенных задач является ознакомление широких масс населения с личной гигиеной, в том числе с правилами гигиены полости рта. Другим важным вопросом является разъяснение принципов здорового образа жизни (при рассмотрении с точки зрения стоматологов — сбалансированного питания, отказа от таких вредных привычек, как курение), соблюдение условий труда.

Следует помнить, что профилактические рекомендации должны быть научно обоснованными и следовать за тщательным изучением причин заболевания. Обязанность стоматолога — продвигать вышеуказанные положения в беседах один на один, в советах, а также на лекциях.

Административная проблема

Результаты работы коллектива зависят не только от профессиональных навыков его членов и организационных мер, но и от атмосферы, в которой происходит рабочая деятельность — от морального климата. Если в коллективе устанавливаются доброжелательные и доверительные отношения, творческий подход к делу и принципиальность в оценке труда, сочетающиеся с высокой требовательностью, то человек в этих условиях может реализоваться в полном объеме и труд для него будет радостью. В тех же коллективах, где не уделяется должного внимания вопросам, связанным с моральным климатом, люди не работают в полную силу, не развиваются инициатива и навыки, что негативно сказывается на процессе лечения.

Е.В. Дубровин отмечает, что истинной «близости людей по крови нет. Есть только по духу». Поэтому полноценный коллектив формирует и объединяет не только общую задачу, проблему, но и соответствующую среду, которая порождает духовную близость людей. И в этом плане особенно важна роль руководителя коллектива.

известно, что авторитет любого медицинского учреждения, в том числе стоматологического, во многом определяет его эстетическое оформление.

Коллективная проблема

Во многих публикациях, монографиях и учебных пособиях, посвященных темам медицинской этики и деонтологии, подчеркивается, что медицинский коллектив — это сплоченное сообщество людей, объединенных общим желанием посвятить все свои силы делу, которому они призваны служить. Их единство и дружеская спайка подчинены единому принципу: «Все для пользы дела, все в интересах больных!», обеспечивают творческую целенаправленность и эффективность труда.

Успешная работа любого коллектива складывается из двух основных моментов. Первым является трудолюбие каждого из его участников. Вторым следует рассматривать трудовую дисциплину.

Каждый медицинский коллектив должен ценить, беречь и укреплять лучшие традиции, настойчиво прививать их каждому новому сотруднику, вливающемуся в его ряды. Важным является то, что такие традиции будущий врач должен усвоить и научиться чтить еще на студенческой скамье. Каждый студент должен стараться и прилагать максимум усилий, чтобы в его группе присутствовали творческая целенаправленность и созидание.

Следует помнить, что во врачебном коллективе не должно существовать более или менее важных дел, заданий и обязанностей. Все в одинаковой степени важны и все равно значимы. В связи с этим и отношения в коллективе между его членами должны складываться на основе равенства, взаимоуважения, взаимопомощи и взаимного доверия. В нерушимости нормальных коллегиальных отношений должен быть заинтересован каждый из представителей коллектива. Иногда это достигается путем преодоления личных симпатий или антипатий, укрощения излишнего самомнения, задетого самолюбия, чувства зависти. В интересах общего дела всегда необходимо проявлять максимум такта, взаимопонимания, взаимной вежливости и самодисциплины.

Взаимное уважение всех представителей медицинского коллектива невозможно без доверия и искренности. Каждому из практикующих врачей случается допускать какие-либо погрешности, промахи и недочеты в работе. В большинстве случаев в спаянном и дружном коллективе с помощью более опытных коллег и руководителей все ошибки могут быть исправлены без причинения вреда пациенту и делу. При этом необходимо подчеркнуть, что подобное позитивно направленное развитие ситуации возможно лишь в том случае, когда ошибка вовремя замечена, не скрыта и не утаена.

Никогда не следует бояться признавать свои ошибки и упущения. Самокритика и благожелательная принципиальная критика — основа жизни коллектива, эффективный метод его воспитания, сплочения и укрепления.

Социальная проблема

На сегодняшний день мировое сообщество находится на сложной исторической стадии развития. Далеко шагнувший научно-технический прогресс наряду с созданием современных способов и методов диагностики, новых фармакологических препаратов и т. д. создал грозное оружие сильнейшей разрушительной силы, угрожающее жизни и здоровью людей. Еще одним тяжелым бременем современности является международный терроризм. Чувство профессиональной ответственности за здоровье всех людей нашей планеты объединило врачей в борьбе за мир, предотвращение использования ядерного оружия и оружия массового поражения, терроризма. Право каждого человека на здоровье следует понимать так, что никто не может быть лишен своего здоровья каким-либо действием со стороны других людей, включая медицинских работников.

В международных документах о здравоохранении и правах человека освещаются этические и правовые вопросы жизни человека, связанные с оказанием лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, проведением научных исследований и клинических испытаний, внедрением в практику новых методов и подходов к лечению тех или иных заболеваний. Современная ситуация оказывает влияние на «врачебную тайну». Существует мнение о том, что способы хранения медицинской документации нарушают принцип конфиденциальности взаимоотношений врача и пациента.

Наряду с повышением этико-деонтологической культуры медицинских работников необходимо совершенствовать и нравственное воспитание населения. В этих условиях повышается роль врачей всех специальностей в мотивации здорового образа жизни. Каждый врач должен обращать внимание на то, как населением реализуются явные и потенциальные возможности осуществления основных принципов здорового образа жизни. Соблюдение в труде и быту гигиенических норм, формирование разумных потребностей, создание в трудовых коллективах хорошего морально-психологического климата, развитие массового физкультурного движения — все это является неотъемлемым содержанием здорового образа жизни. К социальной профессионально-этической сфере деятельности врача-стоматолога следует отнести и разработку научных методов управления образом жизни с учетом его целостного аспекта.

Необходимо помнить, что образ жизни как интегральная часть той или иной социальной системы всегда содержит в себе человеческий фактор, имеющий определенную нормативно-аксиологическую характеристику. Если в образе жизни людей отражено их определенное отношение к обществу, к самим себе и своему здоровью, то было бы ошибочно противопоставлять научное управление ценностному. Однако следует отметить, что ценностное управление и прогнозирование не всегда поддаются строгому количественному и качественному измерению. При этом данную существенную сторону жизнедеятельности людей нельзя не учитывать в процессе планирования гигиенического образа жизни. В связи с этим при мотивации здорового образа жизни необходимо учитывать не только общественные, социологические и нравственно-психологические закономерности, но и специфику проявления их у индивидуумов в зависимости от возраста, пола, формы заболевания, психических и социальных свойств личности.

1.3 Этика общения врача с пациентом. Этический кодекс врача

Международное сотрудничество в стоматологии. Изучение правового опыта взаимоотношений в категории «профессиональное сообщество-пациент» и в категории «Профессиональное сообщество-профессионал».

Врач-стоматолог — это профессионал, владеющий специальными знаниями и умениями для практического осуществления диагностики, лечения и предупреждения болезней зубов, полости рта и челюстно-лицевой области в целом.

Профессиональную деятельность врача-стоматолога подразделяют на следующие сферы:

• общемедицинскую;
• специальную (специфическую);
• социальную или общественную;
• научно-исследовательскую.

Среди указанных сфер деятельности только специальная (специфическая) отличает деятельность врача-стоматолога от деятельности представителей других врачебных специальностей. На примере клиники терапевтической стоматологии выделяют следующие функции врача-стоматолога, которые наиболее часто вызывают профессионально-этические проблемы:

• диагностика болезней твердых тканей зубов;
• обезболивание;
• препарирование кариозных полостей;
• эндодонтическое лечение;
• профессиональная гигиена;
• медикаментозное лечение.

Диагностика заболеваний

Большинство ошибок, допускаемых в медицине, как правило, происходит в области диагностики, ибо медицина, в том числе стоматология, не только наука, но и искусство. Этим объясняется тот факт, что к диагностике и лечению одного и того же зуба различные стоматологи подойдут по-разному. Причем подход каждого врача будет иметь сходные основополагающие моменты и отличаться большим количеством дополнительных деталей. Это придает работе элемент персональности, искусства и тем самым повышает ответственность врача. Следует помнить, что в определенных условиях клиническая практика имеет элемент непредвиденности, особенно в области диагностики. Именно поэтому врач обязан следовать всем логическим этапам выполнения диагностических мероприятий, начиная с анализа и синтеза полученной информации. Это вызывается необходимостью, во-первых, не подвергать больного риску ненужных обследований, а во-вторых, обеспечить ему диагностическую и лечебную помощь, используя самые безопасные средства.

Известно, что путь от гипотетического к теоретическому не лишен сомнений и использование новых знаний может в определенных условиях открыть ворота ошибочным интерпретациям. В таком виде ошибка иногда является данью медицинскому прогрессу.

Итак, врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определенный ущерб здоровью больного. Активно практикующий врач может иногда допустить ошибку, ибо в медицине без определенного риска зачастую нет возможности достичь желаемого терапевтического эффекта, невозможен прогресс. В связи с этим познание и признание ошибок представляют собой акт профессиональной честности, нравственное кредо в условиях сложности развития медицины и в то же время являются самым верным путем их устранения. Непризнание же ошибок представляет собой недеонтологический акт, несущий вред врачу и больному.

Если технический прогресс способен умножить источники ошибок, то он же способствует более легкому их обнаружению и устранению, а соответствующий врачебный деонтологический разбор помогает избежать их в будущем. Аристотель утверждал, что осторожность является самым полезным профессиональным актом предотвращения ошибок. Таким образом, профессиональная медицинская осторожность представляет собой умение направлять принятый риск в полезное пациенту и медицинскому прогрессу направление.

Существует множество классификаций ошибок. По Г. Скрипкару и Т. Чорня (1983), выделяют следующие их виды:

• комиссивные (когда делают что-то) и омиссивные (когда не делают того, что надо);
• несомненные и сомнительные;
• доброкачественные и злокачественные;

— фактические (которые относятся к природе медицинского факта, к характеру работы и могут способствовать развитию медицины) и нормативные (которые относятся к неправильному профессиональному поведению врача и, как правило, приносят ущерб больному и медицине).

Фактическая ошибка относится к области профессионального сознания, вменяется в вину врачу и приравнивается к правонарушению. Это касается тех случаев, когда кто-нибудь умышленно пренебрегает общепринятыми техническими правилами относительно определенного медицинского явления. Если фактическая ошибка исключает возможность предвидения ее отрицательных последствий, то это не значит, что она не поддается моральному анализу и тем самым профессиональной оценке.

Как правило, под не вменяемой в вину врачу ошибкой понимают ситуацию, когда те или иные выводы делаются в согласии с условием развития явления, когда речь идет о неадекватном познании фактической ситуации, развивающейся в условиях соблюдения профессиональных технических норм. Ошибка, совершенная в таких условиях, чаще всего объясняется несовершенством медицинской науки в данный конкретный момент, индивидуальной реактивностью больного, интеллектуальными или иными особенностями врача. Совершает не вменяемую в вину ошибку любой врач, который в тех или иных условиях работы является жертвой тех же самых препятствий или непредвиденных ситуаций.

Ошибка считается вменяемой в вину в ситуации, в которой любой другой медик был бы в состоянии избежать ее, так как она была вызвана неумением или некомпетентностью врача, отсутствием его внимания, неосторожностью, превышением своей компетентности, поверхностной оценкой случая, то есть несоблюдением норм профессионального поведения. Такие ошибки являются нормативными и не снимают с врача ответственности.

По Герлингу, источники вменяемых и не вменяемых в вину ошибок состоят в:

• недостаточности знаний (проблемы в знаниях);
• отсутствии опыта;
• дефиците трудовых возможностей;
• ошибочно выработанных суждениях (поспешная оценка случая, предвзятое мнение, тщеславие или профессиональный снобизм, чрезмерное доверие некоторым медицинским авторитетам, погоня за первенством, пробелы в ведении документации, чрезмерный оптимизм или пессимизм);

• недостатках техники;
• лабораторных артефактах или ошибочных оценках лабораторных данных;
• множестве лабораторных исследований, которое влечет за собой неуверенность в собственных суждениях и создает риск обойти исследования, дающие максимальный шанс для постановки верного диагноза;
• пренебрежении тем, что именно клиническая проверка устанавливает истинность лабораторных обследований.

С гносеологической точки зрения источники ошибок могут быть:

• объективными (связанными с болезнью, пациентом, его реактивностью, несовершенством науки в определенный момент, ограничением возможности поставить правильный диагноз);

• субъективными (связанными с врачом).

К объективным источникам ошибок следует относить сложность болезни, неправильную информацию, полученную от больного, сложности клинического осмотра, симптоматическую скудность болезни. Превращение указанных возможностей ошибки в действительную ошибку всегда зависит только от врача, который сам может оказаться жертвой профессиональной ошибки ввиду незнания, неполной проверки полученной информации или неадекватного суждения.

фактические (полное или частичное несовпадение с действительностью фактов, установленных позже),

логические (нарушение правил медицинской логики).

С медицинской точки зрения диагностическая ошибка как полное или частичное несовпадение с действительностью может выразиться в неполном или ошибочно оформленном заключении о диагнозе. При этом фактическая ошибка диагноза состоит в неверном определении характера болезни, а логическая — в неадекватном оформлении диагноза.

Причины ошибок в диагностике многочисленны. Одной из наиболее частых причин является непрочное овладение своей профессией. Не менее часто встречаются ошибки, связанные с неполным изучением болезни (из-за спешки, поверхностного осмотра или халатности).

В связи с этим деонтологические правила подлинно научного диагноза вытекают из соблюдения ряда принципов, одним из которых является «торопиться нужно медленно», исключения составляют неотложные состояния. Правильно оценивая анамнез, недостаточному практическому опыту следует противопоставлять кропотливость и максимальное внимание. Нужно вырабатывать клиническое чувство, которое подразумевает способность целостной, быстрой и правильной оценки ситуации и которое не может быть развито без постоянной клинической практики и собственных наблюдений.

Когда идет речь о высших ценностях человека — жизни и здоровье, должен быть принят во внимание даже малейший риск, а необходимый риск нужно измерить и тщательно контролировать, сводя его к нулю. К риску следует прибегать всегда, когда это в интересах больного, когда он обоснован научными данными и клинической практикой, когда положительного результата в лечении невозможно достичь иначе и к нему прибегают с согласия пациента.

Прибегая к риску, необходимо решить вопрос о согласии пациента с лечением, соблюдая суверенное право каждого человека на информацию о собственном теле. Согласие нужно стремиться получить в условиях благоприятного деонтологического климата, учитывая как риск чрезмерного предупреждения, так и риск введения в заблуждение. Первый иногда влечет за собой отказ от лечения. Обязанность врача — всегда персонализировать лечение путем соответствующей оценки риска тех или иных манипуляций.

Профилактика риска и терапевтических ошибок требует:

• полной компетентности (по отношению к применяемым методам, способам и средствам лечения) как высшей формы профессиональной честности;
• необходимости постоянного внимательного отношения к пациенту (не только в случае тяжелых заболеваний);
• рациональной осторожности и соблюдения принципа «не навреди», что на сегодняшний день является особенно важным, учитывая широкий арсенал фармакологических препаратов;
• способности принимать меры и решения в самых сложных ситуациях (риск в интересах пациента);
• постоянной добросовестности по отношению к профессиональным обязанностям.

Профессиональная и юридическая ответственность с точки зрения деонтологии является постоянной требовательностью врача к себе. Соблюдение нравственно-этических принципов позволяет охранять интересы больного и общества в целом, способствует прогрессу медицинской науки и стимулирует полезную инициативу врача в интересах пациента.

С подобной точки зрения, вменяемыми в вину врачу диагностическими ошибками считаются:

• непроведение тщательного или полного обследования больного;
• неиспользование дополнительных методов обследования для установления диагноза;
• отказ от консультации с другими необходимыми специалистами по личной инициативе врача или по просьбе родственников пациента и т. д.

Вменяемыми в вину врачу терапевтическими ошибками считают:

• вмешательство без диагноза или с ошибочным диагнозом;
• незнание свойств и механизма действия какого-либо примененного медикаментозного средства;
• не взятие согласия пациента на предлагаемый план лечения, а ограничение простым информированием;
• ненаблюдение за ходом лечебных мероприятий.

Разграничение вменяемых и не вменяемых в вину стоматологу ошибок должно осуществляться путем конкретного анализа условий его работы. В подобных случаях всегда следует ставить и решать вопрос о том, существовали ли необходимые условия для того, чтобы диагноз был поставлен максимально точно, и сделал ли врач все возможное для пациента в соответствии с этими условиями. Только в таком случае будут сделаны правильные выводы юридического и деонтологического характера.

Наука об ошибках именуется эрологией. Тесно с врачебной ошибкой связаны ятрогенные заболевания — психогенные и соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача.

По И.А. Кассирскому, ятрогенными заболеваниями принято считать «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются действия врача:

• психическое травмирование больного неумелым подходом (нарушение норм так называемой «психической асептики»);
• неправильное проведение техники инструментального исследования, ошибочное введение медикаментозных средств и др.

В данном случае действия врача могут быть:

• ошибочными (необоснованными);
• правильными (на сегодняшний день);
• вынужденными (умышленно направленными на создание процесса).

Классификация ятрогений

1-я группа: ятрогения, связанная с профилактическими мероприятиями (вывих зуба, полученный в результате несоблюдения правил снятия зубных отложений).

2-я группа: ятрогения, связанная с процессом диагностики заболевания.

3-я группа: ятрогения, связанная с видами проводимого лечения (медикаментозная и т. д.).

4-я группа: ятрогения, связанная с проведением реанимационных мероприятий.

5-я группа: ятрогения, связанная с изменением психики больного в связи с неблагоприятным влиянием медицинского персонала.

6-я группа: ятрогения, связанная с дефектами в организации процесса оказания медицинской помощи.

7-я группа: ятрогения, связанная с бездействием, то есть неоказанием медицинской помощи.

8-я группа: ятрогения «псевдоболезни», связанная с ошибочным диагнозом и развитием нового заболевания вследствие лечения или нелечения.

Обезболивание

Обезболивание является одной из наиболее важных функций стоматолога, так как любые манипуляции, связанные с ощущением пациентом боли, негуманны. Следует отметить, что на сегодняшний день обезболивание на приеме у врача-стоматолога применяется не всегда, а выполненное обезболивание иногда оказывается неадекватным, в связи с чем большинство населения испытывает чувство страха перед предстоящим визитом к специалисту. Поэтому проблему обезболивания принято считать профессионально-этической проблемой в стоматологии.

Следует исходить из того, что указанная функция врача-стоматолога состоит в обеспечении абсолютно безболезненных стоматологических манипуляций. В случаях, когда эта функция не выполняется, возникают профессионально-этические проблемы. Они заключаются в том, что врач причиняет боль пациенту, который страдает от неё и высказывает свои обоснованные претензии врачу. Рассматриваемая ситуация может являться пусковым механизмом в развитии конфликта между больным и врачом. В результате пациент утрачивает доверие к врачу, лечебному учреждению, боится и старается избегать посещений стоматолога вообще.

Анализируемая серьезнейшая этическая проблема в стоматологии должна быть решена путем широкого и квалифицированного проведения обезболивания. Врач-стоматолог обязан владеть всеми видами местного обезболивания и знать механизмы действия анестезирующих веществ, их показания и противопоказания.

Нередко от врачей различных стоматологических специальностей можно услышать оправдание, что обезболивание не может быть выполнено в связи с отсутствием необходимых обезболивающих средств. К сожалению, случается и так, однако следует подчеркнуть, что если бы отмечалось нарастающее стремление врачей работать без боли, то проблема дефицита анестетиков и их выбора решалась бы значительно быстрее и эффективнее.

Препарирование кариозной полости

Выполнение данной врачебной функции составляет основную часть всего рабочего времени стоматолога-терапевта. В основе возникновения возможных этических проблем при препарировании лежат следующие неправильные действия врача:

• болезненное препарирование;
• перегревание тканей зуба;
• травма органов и тканей полости рта;
• «случайное» вскрытие полости зуба;
• разрушение структур зуба;
• недостаточное препарирование.

Все перечисленные выше действия следует относить к категории врачебных ошибок, которые могут повлечь осложнения, ухудшение состояния здоровья пациента. В связи с указанными фактами наблюдается и значительное число жалоб и нареканий больных.

Нередко врач, пользуясь тем, что пациент не может владеть достаточным объемом знаний по проблемам стоматологии, скрывает свои серьезные ошибки. Например, оценивая качество боров, стоматолог заранее знает, что не сможет осуществить препарирование так, как этого требуют правила, но продолжает выполнение манипуляций, не обращая внимания на указанный факт. Подобная тактика может привести к совершению более серьёзных ошибок, перечисленных выше. В данной ситуации врач должен честно и откровенно объяснить больному проблему и найти правильное ее решение. Болезненное и травматическое препарирование зуба тупым бором является неграмотным действием стоматолога. Если технически невозможно выполнение препарирования зуба, то не следует подвергать пациента неоправданным страданиям, неизбежно ведущим к осложнениям.

Пломбирование

Большинство этических проблем, связанных с этой функцией стоматолога, возникает в связи с постановкой пломб. Нередко они имеют место уже через 2-3 дня после визита к специалисту. В этой ситуации весьма сложно объяснить пациенту причину происшедшего. Иногда можно услышать, что был плохой пломбировочный материал. Однако подобное объяснение неизбежно влечет за собой правомерный вопрос: «А зачем пломбировать таким плохим материалом?». К сожалению, имеют место и такие случаи, когда имеется хороший пломбировочный материал, но врач пользуется плохим, потому что с ним легче работать. Например, многие врачи избегают применять серебряную амальгаму, предпочитая силикатные цементы, хотя прекрасно знают о том, что последние менее надежны. Однако встречаются также ситуации, когда пломбировочный материал был хороший, но пломба выпала.

Правильнее всего выпадение пломбы объяснить некачественной работой стоматолога. Профессионально-этические проблемы в рассмотренных случаях решаются по-разному в зависимости от ситуации и индивидуальных особенностей пациента и врача. Оптимальным решением следует считать признание специалистом своих ошибок и совершенствование профессионального уровня. В платных лечебных учреждениях оправданным методом устранения некачественного пломбирования является переделка пломбы за счет врача.

Эндодонтическое лечение

Эндодонтическое лечение представляет собой наиболее трудную функцию врача-стоматолога на терапевтическом приеме. К сожалению, на данный момент далеко не все стоматологи в совершенстве владеют методами эндодонтии. В этом случае профессионально-этические проблемы возникают в связи с осложнениями после эндодонтических процедур. Пациент нередко обвиняет врача в некачественном проведении эндодонтического лечения, которое привело к осложнениям и закончилось удалением зуба, иногда — оперативным вмешательством, после которого требовалась длительная реабилитация. Врач, как правило, пытается оправдаться, ссылаясь на дефицитнеобходимого инструментария, хороших пломбировочных материалов, недостаток времени, трудно проходимые каналы корней зубов. Безусловно, что указанные факты могут иметь место. Однако и в этом случае возникает вопрос о моральном праве врача лечить больного, используя отсталые, неэффективные технологии, заведомо обрекая его на возникновение осложнений.

Всегда следует помнить, что у врача как представителя гуманной профессии каждая неудача в лечении должна вызывать глубокие переживания на основе чувства сострадания к больному. Нельзя допускать обмана пациента.

Если больной знает, что удаление зуба является логически обоснованным этапом лечения, то в большинстве случаев это не вызывает обид и раздражения с его стороны. Однако если пациент знает, что зуб должен быть удален из-за неквалифицированного лечения, то его реакция совершенно иная.

С целью профилактики подобного рода профессионально-этических конфликтов следует:

• в совершенстве владеть техникой и методологией выполнения эндодонтических процедур;
• не подвергать пациента риску в случае сомнений по поводу успешного завершения лечебных манипуляций.

Профессиональная гигиена

Данная функция стоматолога-терапевта подразумевает комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при лечении больных с заболеваниями периодонта. К ней следует отнести обучение пациента гигиене полости рта и инструментальное удаление зубных отложений.

Выполнение данной функции может вызвать этические проблемы уже при беседе с пациентом по вопросам гигиены полости рта. Врач, замечая зубной налет и зубной камень у больного, который только что рассказывал ему, как хорошо он чистит зубы, стоит перед дилеммой, как сообщить пациенту об имеющем место факте и при этом не обидеть последнего. Ведь если больной будет обижен или раздражен, то это неизбежно повлечет отсутствие взаимопонимания врача и пациента и отрицательно скажется на результате лечебно-профилактических мероприятий.

Специалистам всегда необходимо помнить, что пациент внимательно смотрит на зубы врача, когда тот ведет беседу о гигиене полости рта. Из уст врача с плохо чищеными зубами рекомендации по гигиене полости рта звучат не только неубедительно, но и оскорбительно для человеческого достоинства в лице сидящего перед ним пациента.

С целью профилактики этических проблем в данной сфере профессиональной деятельности стоматологам следует придерживаться следующих рекомендаций:

• рот стоматолога должен быть в идеальном состоянии (не должно быть зубного налета, кариозные зубы должны быть вылечены, зубной камень устранен, отсутствующие зубы замещены адекватными протезами);

• нельзя говорить пациенту о плохой гигиене полости рта, не подтверждая это объективными тестами;
• принимая во внимание то, что обсуждение гигиены полости рта является чувствительной темой, разговор об этом следует вести конфиденциально и в доверительном тоне не в отрицательном, а в положительном значении.

Удаление зубного камня также может быть причиной возникновения этических проблем. Как правило, данная проблема носит чисто профессиональный характер и заключается в том, что врач выполняет указанную процедуру некачественно. В большинстве случаев подобный факт остается не замеченным пациентом и не вызывает конфликтов. Но как быть с профессиональной порядочностью врача, которому хорошо известно, что некачественно выполненное удаление зубного камня не даст возможности добиться стойкой ремиссии в течении болезней периодонта.

Медикаментозное лечение

Известно, что стоматологическое лечение в большей степени связано с различными техническими средствами и в меньшей степени с медикаментозными препаратами. В отличие от кабинета интерниста, куда пациент обращается с целью получения рецептов на приобретение лечебных препаратов, в стоматологическом кабинете в большинстве случаев осуществляются какие-либо оперативные манипуляции (снятие зубных отложений, препарирование зубов, проведение эндодонтического лечения и т. д.).

В повседневной практической работе стоматологу нечасто приходится использовать препараты местного и системного воздействия. Между тем многие пациенты, изучая научно-популярную литературу, зачастую владеют новой информацией и просят врача прописать те или иные фармакологические препараты для излечения их болезни. При этом профессионально-этические проблемы могут возникать как следствие:

• неинформированности стоматолога о новых лекарственных средствах;
• неграмотного использования медикаментозных средств;
• возникновения осложнений при применении тех или иных фармакологических препаратов;
• проявления побочного действия лекарственного вещества.

Профилактикой возникновения подобных профессионально-этических проблем должно быть поддержание высокой профессиональной компетентности врача. Грамотный специалист всегда может объяснить, что сообщение в научно-популярной литературе о тех или иных препаратах не является основанием для немедленного их использования в практическом здравоохранении. Лучше сказать пациенту, что вы не владеете информацией об этом препарате, чем вводить в заблуждение пациента и себя, пытаясь применять неизвестное лекарственное вещество. Нередко пациенты приносят медикаменты, чтобы показать стоматологу и услышать от него совет по их применению. При назначении подобного рода медикаментов у врача должна быть абсолютная уверенность в том, что препарат зарегистрирован и его использование необходимо пациенту.

Научно-обоснованные подходы к устранению этических проблем

Общество предусматривает ответственность врача за состояние здоровья населения. Вместе с тем стоматолога необходимо научить, как следует решать возникающие в процессе его профессиональной деятельности этические проблемы.

Существует два уровня в разрешении этических проблем:

• первый уровень — это когда врач знает, как решить ту или иную этическую проблему, но на практике эти знания не применяет;
• второй уровень — это тщательное выполнение практических действий.

Практика показывает, что лишь небольшое число стоматологов справляется с задачами второго уровня. В связи с этим возникают следующие вопросы:

Какие умения или навыки необходимо развивать молодым врачам?

Насколько стоматолог должен быть этически воспитан?

Может ли коллектив повлиять на уже имеющиеся у стоматолога этические взгляды?

Какие методы влияния эффективны?

Для компетентного и морально ответственного персонала предлагаются следующие параметры:

• распознать возникающие моральные проблемы;
• предложить ряд мероприятий, которые бы учитывали моральную ответственность и права каждого индивидуума;
• предусмотреть равноправие моральных ценностей в определенной ситуации;
• обладать достаточной настойчивостью и социальным умением реализации хороших намерений.

Для осуществления вышеуказанной профессиональной тактики в решении этических проблем имеют значение:

• индивидуальные особенности;
• моральное поведение;
• стремление к положительной деятельности.

Определяется выраженная взаимосвязь способности врача четко формулировать задачу «ДЕЛАТЬ» с его врачебной квалификацией. При этом, чем выше уровень моральной ответственности врача, тем меньше возможность некачественного выполнения лечебной работы.