Диафрагмальная грыжа

составляют 2% от всех видов грыж. Заболевание встречается у 5-7% больных с расстройством желудка при рентгенологическом исследовании.

Первое описание диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре (1579).

Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект диафрагмы из одной полости в другую.

Следует помнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с обеих сторон плевроперитонеальной перепонки, поперечной перегородки и мезоэзофагуса.

Нарушения, возникающие в результате сложного эмбрионального развития, могут привести к частичному или полному дефекту диафрагмы у новорожденного. Когда нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа не имеет грыжевого мешка (правильнее говорить об эвентрации).

При более поздних сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только задерживается развитие мышечной части, через не содержащие мышцу грыжевые ворота происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.

Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной частью. Это место называется треугольником Ларрея, а такие грыжи — треугольными грыжами Ларрея. При отсутствии серозного покрытия костное отверстие Морганьи присутствует.

Из-за анатомических особенностей расположения передней и задней мышц в пределах пояснично-реберного треугольника Богдалека в этом месте может возникнуть грыжевое выпячивание.

Классификация диафрагмальных грыж

I. Травматические грыжи:

  • истинные;
  • ложные.

II. Нетравматические:

  • ложные врожденные грыжи;
  • истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
  • истинные грыжи атипичной локализации;
  • грыжи естественных отверстий диафрагмы:
  • а) пищеводного отверстия;
  • б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи в результате травм чаще всего бывают ложными, а закрытые — истинными и ложными.

При нетравматических грыжах единственная ложь — это врожденная грыжа — дефект диафрагмы из-за отсутствия закрытия между грудной и брюшной полостями.

Из слабых зон диафрагмы – это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника (щель Богдалека).

Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонким налетом из соединительной ткани между плеврой и брюшиной. Область недоразвитой грудинной части диафрагмы — загрудинная грыжа.

13 стр., 6272 слов

Особенности развития речи у детей дошкольного возраста с ОНР

... речи. В норме ребенок к шести годам овладевает всеми звуками родного языка и правильно употребляет их в речи. В речи ... ребенка, как правило, не встречаются пропуски, перестановки слогов и звуков. Исключение составляют только отдельные трудные и малознакомые слова («экскаватор»). Развитие контекстной речи ... и истинное (певучее) гуление. Ребенок, находясь в ...

Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Анатомические особенности.

Анатомически выраженного клапана в этой области нет. Нижний отдел пищевода и гастроэзофагеальный переход удерживаются в пищеводном отверстии тормозной связкой пищевода. он состоит из листов поперечной фасции живота и внутригрудной фасции. Диафрагмально-пищеводная связка прикрепляется по окружности пищевода в диафрагмальной его части. Присоединение связки происходит на довольно большом участке — от 3 до 5 см в длину. Верхний слой тормозной связки пищевода обычно прикрепляется на 3 сантиметра выше места соединения плоского эпителия с цилиндрическим эпителием. Нижний листок связки на 1,6 сантиметра ниже этого соединения. Крепление мембраны к стенке пищевода осуществляется через тончайшие трабекулярные мостики, которые соединяются с мышечной оболочкой пищевода. Эта насадка обеспечивает динамическое взаимодействие между пищеводом и диафрагмой во время акта глотания и во время дыхания, когда брюшной пищевод удлиняется или сокращается.

Замыкательный механизм пищевода.

Существует несколько вариантов грыжи гастроэзофагеального отверстия диафрагмы. Б.В. Петровским предложена следующая классификация:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

  • Без укорочения пищевода. С укорочением пищевода.
  • кардиальная;
  • кардиофундальная;
  • субтотальная желудочная;
  • тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи.

  • фундальная;
  • антральная;
  • кишечная;
  • кишечно-желудочная;
  • сальниковая.

Следует различать:

1. Врожденный «короткий пищевод» с внутригрудным желудком.

2. Параэзофагеальная грыжа, когда часть желудка вводится в нормально локализованную сторону пищевода.

3. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, когда пищевод вместе с сердечной частью желудка втягивается в грудную полость.

Скользящая грыжа названа так потому, что задне-верхняя часть сердечной части желудка не покрыта брюшиной и, когда грыжа перемещается в средостение, она скользит, как выходное отверстие мочевого пузыря или слепая кишка при паховой грыже. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа в брюшной полости переходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, в то время как сердечный желудок остается на месте. Параэзофагеальные грыжи, а также скользящие грыжи могут быть врожденными и приобретенными, но врожденные грыжи встречаются гораздо реже, чем приобретенные. Приобретенные грыжи чаще встречаются в возрасте старше 40 лет. важна возрастная инволюция тканей, приводящая к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, ослаблению связи между пищеводом и диафрагмой.

Непосредственными причинами возникновения грыжи могут быть два фактора. Фактор пульсации — повышение внутрибрюшного давления при интенсивных физических нагрузках, переедании, метеоризме, беременности, постоянном использовании тугих поясов. Фактор тяги — повышенная подвижность пищевода, связанная с частой рвотой, а также нарушением нервной регуляции моторики.

4 стр., 1803 слов

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

... про­ведением парентерального питания. Гастростома в дальнейшем будет использоваться для бужирования пищевода за нить. Ожог пищевода у детей – реальная опасность! Поэтому, первое правило, которому должны следовать все ... питание, оно прово­дится. Пища должна быть холодной и жидкой. Ожоги пищевода и желудка 2-3-й степеней требуют более интенсивного лечения с проведением противошоковых мероприятий; ...

Параэзофагеальная грыжа

Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть разного размера — до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка попадает в грыжевой мешок, выстланный фиброзной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы окутан дефектом фиксированного в отверстии пищеводно-желудочного перехода. Степень заворота может быть различной.

Клиника. Клинические симптомы параэзофагеальной грыжи в основном связаны с скоплением пищи в желудке, частично локализующейся в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Вначале избегают употребления большого количества пищи, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Характерные симптомы эзофагита возникают только тогда, когда параэзофагеальная грыжа сочетается со скользящей грыжей.

При поражении грыжей происходит прогрессирующее удлинение выпавшей части желудка до его разрыва. Медиастинит быстро развивается с сильной болью, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа может быть причиной развития язвенной болезни желудка, так как нарушается прохождение пищи из деформированного желудка.

Эти язвы трудно поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Диагностика в основном ставится с помощью рентгена, если в грудной полости обнаруживается газовый пузырь. Исследование с барием подтверждает диагноз.

Чтобы узнать тип грыжи, очень важно определить расположение желудочно-пищеводного перехода. С помощью можно диагностировать сопутствующий эзофагит.

Клиника. Наиболее частые признаки: боль в эпигастральной области после еды, отрыжка, рвота. При длительном нахождении желудка в грыжевом отверстии диафрагмы возможно расширение вен дистального отдела пищевода и кардии, проявляющееся кровавой рвотой.

Лечение. Консервативная терапия заключается в особом режиме питания. Пища должна приниматься часто и малыми порциями. Диета в общих чертах сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем случае не лежать. Для предотвращения возможных осложнений — нарушения и разрыва стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ – трансабдоминальный. Осторожным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Ушивание грыжевого отверстия проводится с дополнительным ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции уменьшаются клинические симптомы и улучшается питание.

Скользящая грыжа

Причина этой грыжи — патология тормозной связки пищевода, которая фиксирует пищеводно-желудочный свищ в пищеводном отверстии диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную полость. Френоэзофатеальная связка истончается и удлиняется. Пищеводное отверстие в диафрагме расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочный переход перемещается из брюшной полости в грудную и наоборот. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, складки слизистой сглаживаются. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, четко выраженный грыжевой мешок встречается только при больших грыжах. Фиксация и сужение рубцов может привести к укорочению пищевода и постоянному присутствию пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если смещенная в грудную полость кардия сдавлена, нарушений кровообращения не возникает, так как отток венозной крови осуществляется по венам пищевода, содержимое может выводиться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом.

12 стр., 5680 слов

Ы по медицине Общие принципы диагностики и оказания неотложной ...

... пищевода (цирроз печени, синдрома Маллори-Вейсса, кровотечение из сосудов - при язве желудка и двенадцатиперстной кишки). Задержка стула и газов является важным признаком "острого живота" и чаще всего наблюдается при острой ... - острый разлитой перитонит - ущемленная грыжа - повреждения живота - внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты яичника Основные формы "острого живота" ...

Смещение сердечной области вверх приводит к выравниванию угла Гиса, нарушается деятельность сфинктера и создается возможность гастроэзофагеального рефлюкса. Однако эти изменения не естественны, и у значительного числа пациентов не развивается рефлюкс-эзофагит, так как физиологическая функция сфинктера сохраняется. Поэтому смещения кардии недостаточно для развития недостаточности сфинктера, к тому же рефлюкс может наблюдаться без скользящей грыжи. Неблагоприятная взаимосвязь между давлением в желудке и пищеводе способствует проникновению желудочного содержимого в пищевод. Эпителий пищевода очень чувствителен к действию желудочного и двенадцатиперстного содержимого. Щелочной эзофагит из-за воздействия дуоденального сока протекает даже тяжелее, чем пептический эзофагит. Эзофагит может становиться эрозивным и даже язвенным. Стойкий воспалительный отек слизистой оболочки способствует ее легкому травмированию с кровоизлияниями и кровотечениями, которые иногда проявляются в виде анемии. Последующее рубцевание приводит к образованию стеноза и даже к полному закрытию просвета. Чаще всего рефлюкс-эзофагит сопровождает сердечную грыжу, реже кардиофундал.

Клиника. Неосложненные скользящие грыжи не сопровождаются клиническими симптомами. Симптомы возникают при соединении гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боль может локализоваться в эпигастральной области, в левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема лекарств, снижающих кислотность желудка. В половине случаев возникает срыгивание, особенно после обильной еды, часто возникает горечь в гортани. Дисфагия является поздним симптомам и наблюдается в 10% случаев. Развивается из-за спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия периодически возникает, периодически исчезает. Если воспалительные изменения прогрессируют, чаще встречается дисфагия, которая может стать постоянной. Из образовавшейся язвы пищевода может возникнуть кровотечение, которое протекает подспудно.

Синдром Кастена

Диагностика трудна. Чаще всего лечат пациентов с язвенной болезнью, холециститом, стенокардией или плевритом. Известный случаи ошибочной пункции плевральной полости и прокола или даже дренирования полого органа (в своей практики наблюдали, как дважды дренажная трубка была установлена в дно желудка) в связи с подозрением на наличие экссудативного плеврита.

4 стр., 1819 слов

Синдром рвоты и срыгивания у новорожденных

... новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания [2]. Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, ...

Триада Сента

Диагностика сложна. Чаще всего считают, что у пациентов есть камни в желчном пузыре или хронический колит. Чаще всего выявляется при операциях по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости с нарушением грыжи толстого кишечника.

Помочь может . Но это помогло нам поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику у пациента, поступившего в клинику острого деструктивного холецистита. Пациенту выполнена холецистэктомия, устранение невправимой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с резекцией поперечной ободочной и нисходящей кишки, ушивание грыжевого отверстия эзофагофундопликацией по Ниссену.

Рентгенологическое исследование играет решающую роль в диагностике. В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основным методом диагностики является рентгенологический. Положение Квинке (ноги выше головы).

К прямым симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относят отек кардии и свода желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода («танец глотки»), выпадение слизистой пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре считаются небольшими, от 3 до 8 — средними и более 8 см — большими.

На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы, которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%. Характерны:

1) уменьшение расстояния от передних резцов до кардии;

2) наличие грыжевой полости;

3) наличие «второго входа» в желудок;

4) зияние или неполное смыкание кардии;

5) транскардиальные миграции слизитой оболочки;

6) гастроэзофагеальный рефлюкс;

7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ);

8) наличие контрактильного кольца;

9) наличие очагов эктомии эпителия – «пищевод Баррета».

Внутрипищеводная рН-метрия позволяет выявить РЭ у 89% больных. Манометрический метод определения состояния НПС. При параэзофагеальном типе грыжи предлагается диагностическая торакоскопия.

Лабораторные исследования играют подсобную роль. Значительное число пациентов с грыжей пищевода и эзофагитом также страдают язвой двенадцатиперстной кишки или гиперсекрецией желудка, характерной для язвенной болезни. Чем тяжелее эзофагит и вызываемые им нарушения, тем чаще у пациентов возникает сопутствующая язва двенадцатиперстной кишки. Для уточнения диагноза в сомнительных случаях проводится проба Бернштейна. В нижний конец пищевода вводят желудочный зонд и через него наливают 0,1% раствор соляной кислоты, чтобы пациент не видел его. Введение соляной кислоты вызывает у больного симптомы эзофагита.

Лечение. Консервативное лечение скользящей грыжи при эзофагите обычно не очень эффективно. Необходимо исключить табак, кофе, алкоголь. Пищу нужно принимать небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, который надолго остается в желудке. Поднятие изголовья кровати снижает вероятность рефлюкса. Рекомендуется противоязвенная медикаментозная терапия, даже если ее эффективность невысока. Антисептики противопоказаны, поскольку они увеличивают застой в желудке. Показаниями к операции служат: неэффективность консервативной терапии и осложнения (эзофагит, нарушение проходимости пищевода, резкая деформация желудка и др.).

6 стр., 2732 слов

Действие алкоголя на организм человека

... при котором необходимо назначать алкоголь на какое-нибудь продолжительное время». Так что рассуждения о пользе алкоголя - довольно распространенное заблуждение. Потребность в алкоголе не входит в ... числе желудочно-кишечного тракта, например при язве желудка. Врачи же наоборот считают, что язвенному больному категорически нельзя принимать алкоголь. Небольшие дозы спиртного действительно возбуждают ...

Существует множество хирургических методов лечения ГПОД. К ним предъявляются в основном два требования:

1) репозиция и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода;

2) восстановление постоянного острого кардиофундального угла.

Интересна операция антелатерального перемещения ПОД с ушиванием грыжевых ворот наглухо.

R . Belsey в 1955 г. впервые сообщил о трансторакальной эзофагофундопликации с последующей фиксацией к диафраме V — образными швами. Рецидив в 12% наблюдений. Многие хирурги обычно подшивали желудок к передней брюшной стенке. В 1960 году L . Hill разработал операцию задней гастропексии с «калибровкой» кардии. Некоторые хирурги для восстановления клапанной функции кардии применяют эзофагофундорафию (сшивание дна желудка с терминальным отделом пищевода).

Чрезбрюшинный доступ предпочтительнее при неосложненных грыжах. Если грыжа сочетается с укорочением пищевода за счет стеноза, лучше применить трансторакальный. Трансабдоминальный доступ заслуживает внимания еще и потому, что часть больных с ээофагитом имеют поражения желчных путей, которые нуждаются в хирургической коррекции. Приблизительно 1/3 больных с эзофагитом страдают дуоденальной язвой, поэтому устранение грыжи целесообразно сочетать с ваготомией и пилоропластикой. Распространенным хирургическим методом лечения является операция Ниссена в сочетании с закрытием угла Гиса. В 1963 г. Ниссен предложил фундопликацию для лечения пищеводной грыжи, осложненной эзофагитом. При этой операции дно желудка завертывается вокруг абдоминального отдела пищевода, края желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода. При особенно широком пищеводном отверстии сшиваются ножки диафрагмы. Эта операция хорошо предупреждает кардио-эзофагеальный рефлюкс и при этом не препятствует прохождению пищи из пищевода. Фундопликция по Ниссену одинаково хороша и для лечения грыжи и для предупреждения рефлюкса. Рецидивы заболевания наблюдаются редко, особенно в незапущенных случаях. Восстановление анатомических взаимоотношений при скользящей грыже приводит к излечению от рефлюкс-эзофагита. При грыжах, сочетающихся с укорочением пищевода вследствие эзофагита, лучшие результаты дает операция Б.В. Петровского. После фундопликации производится рассечение диафрагмы впереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остается фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии).

После этой операции рефлюкс исчезает ввиду наличия клапана и не происходит ущемления желудка, так как отверстие в диафрагме становится достаточно широким. Фиксация к диафрагме предупреждает дальнейшее его смещение в средостение. Ниссен при расположении кардии в средостении выше 4 см над уровнем диафрагмы рекомендует применять у таких больных фундопликацию трансплевральным, доступом, оставляя верхний отдел кардии в плевральной полости. Б.В. Петровский в этих случаях применяет клапанную гастропликацию, которую можно произвести трансабдоминально, что очень важно для пожилых больных.

6 стр., 2939 слов

Лечение больных с синдромом диспепсии

... частности, было показано, что у Н. руlori –положительных больных с функциональной диспепсией нарушения двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (в частности, ослабление моторики антрального отдела, ... после дефекации или же связаны с изменениями частоты и характера стула (т.е. нет признаков синдрома раздраженного кишечника). Таким образом, диагностика функциональной диспепсии ...

Травматические диафрагмальные грыжи.

Клиническая картина. Различают симптомы острого перемещения органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.

Характерны:

1) расстройства дыхания и сердечной деятельности;

2) симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие живота)

Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ).

Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.

Факторы способствующее ущемлению: малые размеры дефекта, ригидность кольца, обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях – соответствует клинике кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается установить желудочный зонд.

Дифференциальная диагностика между диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы — пневмоперитонеум.

Лечение оперативное. Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.

Задачи врача общей практики:

— при появлении жалоб характерных для гастроинтестинальных проявлений (дисфагия, тошнота, рвота, перистальтические шумы в грудной клетке и пр., в особенности после приема пищи, подъема тяжестей) или кардиореспираторных (цианоз, одышка, приступы, асфиксии при тех же условиях) следует направить больного на обследование.