Хотя возможность возникновения психического расстройства вследствие психотравмирующего события признается большинством психиатров, выделение психогенных заболеваний в самостоятельную группу вызывает некоторые споры и систематика этих заболеваний существенно различается в зависимости oт традиций той или иной психиатрической школы.
триаде К. Ясперса
- психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;
- проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;
- течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.
механизмы психологической защиты
Обращает на себя внимание тот факт, что в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли индивидуальных личностных особенностей, черт врожденной психофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений. Участие наследственных факторов (возможно, через посредство личности) подтверждается генеалогическими исследованиями и анализом заболеваемости неврозами у близнецов. Это еще раз подчеркивает условность границы между эндогенными и психогенными заболеваниями.
В отличие от эндогенных заболеваний неврозы и реактивные психозы никогда не возникают и не прогрессируют на фоне психологического благополучия. Отсутствие каких-либо органических изменений в головном мозге определяет характерный для данной группы болезней благоприятный прогноз. Ведущая роль психологического дискомфорта в генезе жалоб больных позволяет рассчитывать на высокую эффективность психотерапевтических методов. Все это подтверждает практическую значимость выделения данных болезней в самостоятельную группу.
преморбидным особенностям личности
( реактивные психозы)
В прошлом неоднократно для обозначения психогений предлагались термины, описывающие сущность психотравмирующей ситуации: «тюремный психоз», «железнодорожный параноид», «психозы военного времени». Довольно часто используется термин «ятрогения», означающий психическое расстройство, возникшее вследствие неосторожных, психологически неоправданных высказываний врача. В большинстве случаев конкретное содержание психотравмирующей ситуации, хотя и имеет некоторое значение для психотерапии, но само по себе не определяет течения и прогноза болезни и должно рассматриваться только в сопоставлении с личностными особенностями пациента.
Психосоматические заболевания
... многих случаях общего невроза является ведущим проявлением заболевания. Психовегетативная симптоматика при затянувшихся эмоциональных расстройствах ... болезни свой вклад. Половые гормоны играют свою роль при сексуальных нарушениях. Гормональная окраска стрессовой ситуации ... приводного ремня" психического для соматики. Этот факт определяет в конечном счете всю жизнедеятельность человеческого организма ...
Для обозначения неврозов нередко используют термин «пограничные расстройства». Содержание этого термина не вполне определенно, поскольку он может означать расстройства, находящиеся на границе между психозами и неврозами или на границе между болезнью и психическим здоровьем. Для обозначения мягких кратковременных психологически понятных, тесно связанных с очевидной психотравмирующей ситуацией расстройств более оправданно использование термина « невротические реакции «. Хотя совет врача и эпизодический прием психотропных средств бывает нередко полезен лицам с невротическими реакциями, данные явления не рассматриваются как патология. Обычно невротические реакции непродолжительны (несколько дней) и проходят без специального лечения.
В МКБ-10 систематика психогений основана на выделении ведущего синдрома. При этом тяжелые психотические реактивные депрессии отнесены к классу аффективных психозов [F3], а реактивные параноиды рассматриваются вместе с шизофренией и другими бредовыми расстройствами [F2]. Большинство других психогенных заболеваний отнесено к классу [F4] («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»).
Симптомы, наблюдаемые при истерических психозах и истерическом неврозе, включены в несколько подгрупп ([F44] — «диссоциативные/конверсионные расстройства», [F45] — «соматоформные расстройства»).
Различные проявления невроза навязчивостей включены в подгруппы [F40], [F41] и [F42]. В подгруппе [F43] собраны тяжелые психотические и мягкие невротические реакции на тяжелый острый стресс.
Реактивные психозы. Клинические варианты реактивных психозов
Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней расстройства (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная депрессия и реактивный параноид).
Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенности получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество таких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофренией и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (война, землетрясение и пр.).
Аффективно-шоковая реакция
истерических психозов.
Пуэрилизм
Псевдодеменция —
Истерическое сумеречное расстройство
Больной 31 года, младший научный сотрудник, доставлен родственниками в московскую психиатрическую клинику для обследования после перенесенного психоза.
С детства отличался общительностью, танцевал в детском ансамбле, в институте участвовал в самодеятельности. Пользовался успехом у женщин. Женился на однокласснице, дочери обеспеченных родителей. Живут в квартире, купленной на деньги родителей жены, имеют сына 9 лет. В последние годы жена неоднократно упрекала его в ветрености, невнимании к семье, угрожала разводом. В этой ситуации всегда извинялся, клялся в верности, однако поведения своего не менял. Получив точные доказательства измены, жена устроила скандал и потребовала развода. После этого больной оделся, хлопнул дверью и исчез на месяц. Жена выяснила, что он не появлялся ни на работе, ни у своих родителей, но найти его так и не смогла.
СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
... факт заболевания. У больных с соматическими заболеваниями, по данным И. Г. Малкиной-Пых, может наблюдаться широкий круг психических нарушений как невротического, так и психотического или субпсихотического уровней[6]. Вероятность возникновения соматогенных психических расстройств ...
Сам больной в последующем не мог вспомнить, как он оказался на вокзале г. Тамбова, Подошел к служителю станции и стал задавать странные вопросы: «Что это за город?», «Какое число?». Поскольку больной не мог назвать своего имени и адреса, был вызван психиатр, и пациента доставили в областную психиатрическую больницу, где он находился в течение месяца под фамилией «Неизвестный». Все это время не мог вспомнить своего имени, профессии, места жительства. Удивлялся, глядя на обручальное кольцо: «Ведь где-то и жена есть! Может, и дети…». Примерно через месяц попросил, чтобы ему дали телефон, потому что «палец сам хочет набрать какой-то номер». Поскольку номер оказался семизначным, стали звонить в Москву и быстро нашли жену больного. Был рад приезду жены, с интересом выслушал сведения о себе, просил прощения за проступки, которые он совершенно не помнит.
В московской психиатрической клинике никаких психических расстройств обнаружено не было. Больной хорошо адаптирован в отделении, охотно общается с соседями по палате. Благодарит врачей за то, что «вернули ему память».
синдроме Ганзера
бредоподобные фантазии
5.2.1), в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.
Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вмешательства психиатра.
реактивной депрессии
Больной 32 лет, инженер-строитель, поступил в клинику после неудачной попытки самоповешения.
Наследственность не отягощена. Вырос в интеллигентной семье. Отец отличался строгостью, полностью управлял всей семейной жизнью. Умер от инфаркта миокарда. Мать простая, душевная, заботливая. Старшая сестра активная, деятельная. После смерти отца взяла всю инициативу в семье в свои руки. Сам больной всегда был очень послушен, привязан к матери, хорошо учился. С отличием закончил институт. По распределению работал на стройке прорабом. Женился, родилась дочь.
Был замечен начальством как ответственный и сообразительный специалист. Уже через год после окончания института был назначен сначала инженером, а потом заместителем начальника строительного управления. Был доволен служебным ростом, но постоянно испытывал тревогу при необходимости принять ответственное решение, вынужден был часто советоваться с начальником. Однако тот не всегда понимал его неуверенность, стремился продвинуть его по службе. На время своего обучения в Академии народного хозяйства возложил на него обязанности руководить всем управлением. Это вызвало сильную тревогу у больного, но возразить начальнику он не решился. В первые же дни почувствовал, что совершенно не справляется с руководством. Боялся любого отступления от закона, проявлял ненужное упрямство, несговорчивость. Дома не мог ничем заниматься, потому что все время обдумывал свое поведение на работе. Нарушился сон. Жена мягко упрекала больного в том, что он избегает близости с ней. Не занимался ребенком и домашним хозяйством. После очередной зарплаты рабочие-строители пришли толпой к нему в кабинет с обвинениями, поскольку заработок оказался значительно меньше, чем при прежнем начальнике. В этот вечер не мог уснуть, много курил. Жена была обеспокоена, следила за ним. Заметила, как он взял веревку и закрылся в ванной; закричала и потребовала открыть дверь.
Этиология и лечение эпилепсии
... свидетельствует о некоторой избирательности морфологических поражений при эпилепсии. В случаях, когда эпилептический процесс формируется на фоне ... бессудорожных пароксизмов, отсутствие типичных для Э. изменений личности. В инициальной стадии наиболее часто наблюдаются спазмофилические или ... например нарушения различных видов обмена веществ. У больных Э. в межприпадочном периоде выявлены изменения в ...
При поступлении больной подавлен; винит себя в том, что не смог справиться с работой; называет себя «импотентом», сожалеет, что жена связалась с таким «никудышным человеком». Замкнут. Не ищет встречи с врачом, не видит никаких перспектив в жизни. После лечения антидепрессантами и психотерапевтических бесед с врачом настроение значительно улучшилось, почувствовал «вкус жизни». Намерен найти себе более подходящее место работы, не связанное с высокой ответственностью. В течение последующих 10 лет наблюдения подобных приступов не повторялось.
Как уже было указано, тяжелые психотические реактивные депрессии в МКБ-10 обозначаются как однократный депрессивный приступ [F32]. Менее тяжелые состояния подавленности, тесно связанные со стрессом, иногда обозначают как «депрессивный невроз» [F43.2],
Реактивный параноид
5.2.1).
Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время.
Больной 29 лет, офицер-артиллерист, поступил в психиатрическую клинику в связи с неправильным поведением, страхом преследования.
Наследственность не отягощена. Родился в Подмосковье в семье профессионального военного. Учился средне, в старших классах решил поступать в военное училище. В последние годы обучения в училище женился. Был назначен на службу в Германию, где проживал с женой и родившимся ребенком. Получал хорошую заработную плату, много работал по дому, стремился освободить жену от лишних забот.
После распада Варшавского Договора был переведен на службу в Грузию, где участвовал в военных действиях. Жена в это время проживала в Подмосковье у своих родителей. Не мог связаться с женой: она около 3 мес не имела о нем никаких сведений. Его приезд в отпуск жена встретила холодно; обвиняла его в том, что он их бросил. Друзья и соседи намекали больному, что жена не очень его ждала, что у нее есть другой. Гуляя с сыном, встретил жену и ее любовника. Произошла драка, в которой любовник сильно избил больного. Ушел жить к родителям. Был подавлен, не спал, переживал несправедливость ситуации. Стал замечать, что люди на улице обращают на него внимание. Уехал из своего города в Москву к тете, пока «в городе улягутся слухи». Однако в электричке заметил людей, которых считал друзьями любовника жены. Решил, что они и в Москве будут его преследовать. От вокзала ехал, путая дорогу, пытался оторваться от преследователей. Тетя сразу заметила его нелепое поведение и высказывания, настояла на лечении у психиатра.
Психоаналитические теории развития личности ребенка
... универсальными для всех. Это относилось к стадиям развития личности и ее структуре, к содержанию бессознательных влечений, к развитию комплексов. В то же время ранние исследования ... детерминация была одним из важнейших методологических принципов его теории, ее стержнем, объясняющим важность принудительной социализации ребенка, необходимость придания социально приемлемой формы сексуальным и ...
В клинике растерян, с подозрением относится к другим больным. Находит, что они похожи на кого-то из его родственников. С безграничным доверием относится к врачам, ищет у них спасения от преследователей. Винит себя в том, что не сдержался и вступил в драку («Надо было мне просто от нее уйти»).
Признается, что продолжает любить жену и готов простить ей измену. Мысли о преследовании на фоне лечения нейролептиками постепенно дезактуализи-ровались в течение 9—10 дней. В дальнейшем удивлялся нелепости своих страхов, высказывал намерение оставить службу в армии, помириться с женой и поселиться вместе («Это я виноват, что бросил ее на три месяца без средств к существованию. Что ей еще оставалось делать?»).
При выписке поддерживающего лечения не назначалось, в течение последующих 9 лет наблюдения к психиатрам не обращался.
В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средствами (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лечения, если психотравмирующая ситуация разрешается.
Этиология и патогенез реактивных психозов
Хотя психотравма является очевидной и основной причиной реактивных психозов, остается не вполне ясно, почему в сходных патогенных ситуациях психозы развиваются лишь у небольшого числа потерпевших. Факторами, способствующими развитию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, перенесенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, интоксикации (в том числе алкоголизацию).
Сам характер психотравмирующего события в некоторой степени определяет характер психических расстройств: опасная для жизни катастрофа — аффективно-шоковые реакции; ситуация эмоциональной утраты — реактивную депрессию; неопределенная ситуация, предполагающая возможную угрозу в будущем, — реактивные параноиды.
Важное значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности, сложившаяся система жизненных ценностей. Предполагается, что психоз возникает тогда, когда ущемляются наиболее важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание» по Э. Кречмеру, 1927).
Можно проследить заметную корреляцию затяжных реактивных параноидов с застревающими (паранойяльными) чертами личности пациента, которые проявляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Реактивная депрессия может развиваться у личности любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических личностей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситуации приписывать себе ответственность за любые неудачи. Считается, что вероятность возникновения аффективно-шоковых реакций мало зависит от личностных особенностей индивида.
Дифференциальная диагностика
Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иногда такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику приходится проводить по анамнестическим данным (например, при судебно-психиатрической экспертизе).
Соматические заболевания
... к нему как ущербному, неполноценному, также возможно патологическое развитие личности [1 c. 210]. Многие соматические заболевания при остром течении (цирроз печени, пернициозная анемия, лучевая ... т.д.), а не работать с выраженным психическим заболеванием. Психотерапия может быть только соответствующей лечению основного соматического заболевания. Необходимо также отметить, что психические нарушения у ...
Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактивной депрессии и реактивного параноида, поскольку, как известно, психотравма может провоцировать возникновение эндогенных психозов (МДП и шизофрении).
Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Ясперса. Для реактивных психозов характерно не только их возникновение после психотравмы, но и тесная связь с травмирующим событием во всех проявлениях болезни. Все мысли пациента сконцентрированы на травмирующем событии. Он постоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Напротив, отчетливая наследственная отягощенность, аутохтонный (не зависящий от актуальности переживаний) характер течения заболевания, заметная ритмичность, периодичность симптоматики, появление атипичных, не связанных с психотравмой симптомов (например, психического автоматизма, кататонии, мании) свидетельствуют против реактивного психоза.
Следует учитывать, что реактивные психозы являются благоприятно протекающими функциональными расстройствами, поэтому появление и нарастание любой негативной симптоматики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.
Лечение реактивных психозов
Первой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу при возникновении реактивного состояния, являются психомоторное возбуждение, паника, тревога и страх. В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внутримышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг).
При неэффективности транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).
Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специального лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предупреждения развития посттравматического стрессового расстройства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.
— Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз).
Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, неулептила, сонапакса).
Иногда применяют лекарственное растормаживание (см. раздел 9.3).
Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилина, миансерина, алпразолама, диазепама).
Пожилым и соматически ослабленным пациентам рекомендуется назначать средства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувоксамин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам).
Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начинается психотерапевтическое лечение. Во многих исследованиях показана эффективность рациональной (и сходной с ней когнитивной) психотерапии. Путем логических рассуждений, в которых пациент принимает активное участие, врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента, выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориентировать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения — лучше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирующим событием.
Лечение больных с синдромом диспепсии
... давления. Расстройства аккомодации желудка, выявляемые у 40% больных с функциональной диспепсией, приводят к нарушению распределения ... заболеваний, способных протекать с синдромом диспепсии, в диагностике функциональной диспепсии и ее дифференциальной диагностике в ... же касается диспепсических расстройств, исчезающих на фоне лечения, то они быстро рецидивируют и в отсутствии пилорического ...
Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или собственно антипсихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования).
Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротиксен, тизерцин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами), из антипсихотических чаще других используются галоперидол (до 15 мг в сутки) и трифтазин (до 30 мг в сутки).
В дальнейшем также проводится психотерапия, способствующая поиску конструктивных путей преодоления травмирующей ситуации.
Неврозы
неврозами
Термин «невроз» применяется в медицине с XVIII в. [Куллен У., 1776], однако его понимание существенно различается в различных психиатрических школах. С развитием нозологического направления в психиатрии этот термин все чаше употребляется для обозначения группы психогенных функциональных, благоприятно протекающих заболеваний с мягкой симптоматикой. В этом смысле от понятия «невроз» следует отличать термин «невротический уровень расстройств», указывающий на мягкие проявления болезни вне зависимости от ее природы (см. раздел 3.3).
Хотя течение неврозов в целом благоприятное, длительность заболевания может быть различной. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление. Однако нередко лечение растягивается на многие годы. Патологические стереотипы поведения больных становятся привычными, меняется стиль жизни. Больные «сживаются с неврозом», подстраивают все свое поведение под требования болезни. В этом случае выздоровления не наступает. Подобное хроническое болезненное состояние обозначают как « невротическое развитие личности » (см. раздел 13.2).
Единой классификации неврозов не существует. В МКБ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии [F40], приступов страха, паники [F41], навязчивостей [F42], тоски, подавленности [F43.2], конверсионных психических и неврологических расстройств [F441, ипохондрии и дисморфофобии [F45.2], соматовегетативной дисфункции [F45.3], боли [F45.4], астении [F48.0], деперсонализации [F48.1].
Поскольку соматовегетативные расстройства — почти обязательное проявление любого невроза (см. главу 12), в прошлом предлагалось выделять неврозы по органу, нарушения которого наблюдаются: «кардионевроз», «ангионевроз», «невроз желудка», «невроз кишечника». Современные представления о патогенезе неврозов и клиническая практика показывают бессмысленность таких терминов, поскольку болезнь обусловлена в первую очередь мозговой дисфункцией, при этом собственно в органах очевидной патологии не находят.
В отечественной психиатрии наиболее часто выделяют 3 варианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделение ипохондрического невроза в качестве самостоятельного заболевания не распространено, поскольку соматовегетативная дисфункция и озабоченность состоянием своего здоровья свойственны больным с любым типом невроза. Следует подчеркнуть, что сущность соматических расстройств принципиально различается при различных вариантах неврозов: демонстративность, стремление обратить на себя внимание — при истерии; страх, тревожные опасения — при неврозе навязчивостей; чувство усталости, истощения — при неврастении. Также ограниченно применяется диагноз «депрессивный невроз», поскольку снижение настроения является важным симптомом любого невроза, однако оно никогда на„бывает столь выраженным, как при МДП.
Общие принципы организации выявления и оказания помощи больным ...
... организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социально-психологической помощи, ... психологическая коррекция Лечебно-реабилитационная -- психоневрологические диспансеры, отделения, кабинеты; психосоматические отделения, отделения неврозов, дневные и ночные стационары Больные ...
Данные о распространенности неврозов противоречивы из-за расхождения в существующих классификациях (приводятся данные 2—20 % населения).
Кроме того, известно, что большая часть больных с неврозами либо не обращаются к врачам, либо проходят лечение у терапевтов, невропатологов и других специалистов. Среди обращающихся к психиатрам больные неврозом составляют 20—25 %. Большая часть больных — женщины, преобладают лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет).
Клинические проявления различных неврозов
Неврастения
Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, невропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в работе сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, импотенцию. При объективном обследовании могут быть выявлены колебания артериального давления, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососуди-стая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия желудочно-кишечного тракта» и пр.
Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.
Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом. Катамнестические исследования показали, что через 10—25 лет после обращения к врачу около 3 /4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия.
В последние годы диагноз «неврастения» стал ставиться значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко в качестве причины астенизации обнаруживают скрытую депрессию или истероформную симптоматику.
Невроз навязчивости
психастения
страхи (фобии).
(невроз ожидания).
навязчивые мысли
навязчивых действий (компульсий)
панические атаки
Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие неврозы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свойственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.
Больной 30 лет, профессиональный хоккеист, обратился в клинику психиатрии в связи с навязчивым страхом езды в транспорте.
Наследственность не отягощена. Родители не имеют высшего образования, в настоящее время на пенсии. Раннее развитие прошло без особенностей. Хорошо учился в школе, был несколько стеснителен. Не любил, когда на него обращали внимание. Начал заниматься спортом с 12 лет. Это отразилось на его успеваемости, но учителя относились к нему с пониманием и ставили хорошие оценки. По протекции тренера поступил в институт физкультуры, однако заканчивать институт не стал, так как был очень занят в соревнованиях. Имел несколько связей с женщинами, но ни одну из них не представлял себе в качестве жены. В спортивной команде всегда оценивался как «трудяга», но в последние годы тренер стал отмечать, что «возраст дает о себе знать». В связи с этим постоянно обдумывал, чем ему заняться после прекращения спортивной карьеры. Иногда плохо спал. Несколько лучше себя чувствовал после приема алкоголя, но не злоупотреблял им, так как боялся, что это отразится на его спортивных результатах. За год до настоящей госпитализации проходил лечение у терапевта по поводу обострения язвенной болезни. Очень привязался к врачу, несколько раз звонил ей после, чтобы посоветоваться.
Телесно-ориентированная терапия в работе с тревожностью
... методами телесно-ориентированной терапии. 2. Его можно уменьшить при проведении коррекционных работ на основе методов телесно-ориентированной терапии. В исследовании ... Техника Лоуэна, ориентированная на тело, фокусируется на изучении функций тела по отношению к психике. Согласно Лоуэну, личность и характер отражаются в физическом строении, неврозы проявляются в физическом аспекте - в ...
Около 3 мес назад на фоне плохого самочувствия (накануне изрядно выпил) спускался в метро и почувствовал невероятный страх. Казалось, что умирает, что «сердце вот-вот выскочит из груди». Был вызван врач. Больной доставлен в больницу, однако ЭКГ оказалась нормальной; после введения успокаивающих средств больной был отправлен домой. Через день при попытке спуститься в метро приступ повторился. Не смог поехать на очередную тренировку. Несколько раз просил товарищей подвезти его на машине, ездил в такси. В легковой машине приступы не возникали, но чувствовал себя неспокойно, все время думал о своем сердце. Несколько раз такой же страх появлялся во время тренировок. Попросил дать ему отпуск, однако не чувствовал, что его состояние улучшается. Плохо засыпал по вечерам, обдумывал будущее. Обратился к врачу-терапевту, лечившей его от язвы. Она посоветовала ему полечиться у психиатра, но больной заявил, что доверяет только ей. Около месяца пролежал в гастроэнтерологическом отделении. Получал бета-блокаторы, транквилизаторы, витамины, физиолечение. Состояние не улучшилось. Вынужден был обратиться к тому психиатру, которого рекомендовала ему врач-гастроэнтеролог.
При поступлении подавлен, с осторожностью относится к врачу-психиатру, удручен своим заболеванием. Заявляет, что часто испытывает боли в области сердца, порой настолько сильные, что возникает страх смерти. Считает, что никогда не подумал бы, что боль вызвана психическим расстройством, если бы врач, которому он доверяет, не убедил его в этом. Соглашается, что испытывает один из самых тяжелых периодов в его жизни. Понимает, что должен оставить занятия спортом, но не знает, чем он мог бы заняться в будущем.
Проведено лечение транквилизаторами (феназепам) и малыми дозами нейролептиков (этаперазин, сонапакс).
Ежедневно с больным проводились психотерапевтические беседы. В клинике приступы страха не повторялись, однако в отпуск домой ездить отказывался, так как боялся, что станет плохо. Решил окончательно, что оставит занятия спортом. Разговаривал об этом с тренером, и тот обещал найти ему подходящую работу. Выписан через 3 мес в удовлетворительном состоянии, благодарил врачей за помощь. К этому времени болей не возникало уже более 2 мес, однако, чтобы поехать домой, нанял такси.
Истерический невроз
У женщин истерический невроз наблюдается в 2—5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в периоде инволюции (климакс).
Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены военных).
К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).
Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности (см. раздел 13.1).
Патологические проявления при истерии крайне разнообразны. Могут наблюдаться припадки (см. раздел 11.3), соматические, вегетативные и неврологические расстройства (см.
раздел 12.7).
Проявления истерии могут напоминать эндогенные психические заболевания. Отчетливый психогенный характер расстройств и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем следует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внутренним дискомфортом. Поведение больного истерией — это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать свою неспособность справиться с ситуацией.
В отличие от органических заболеваний истерические нарушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружающих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные всегда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.
Перечислить все возможные симптомы не представляется возможным. Кроме того, симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов. Распространенные в прошлом веке истерические параличи, припадки и обмороки в наши дни сменились приступами головных болей, одышки и сердцебиения, потерей голоса, нарушением координации движений, болями, напоминающими таковые при радикулите. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько истерических симптомов одновременно.
Двигательные расстройства
Сенсорные нарушения
Соматовегетативные нарушения
Психические расстройства
В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, поместив правую «парализованную» руку в повязку, охотно участвуют в беседе в случае потери способности речи, объясняясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферентность к тяжелым нарушениям в организме (la belle indifference).
Больная 28 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на стягивающие головные боли, неприятные ощущения в конечностях в виде онемения, покалывания, ползания мурашек, а также на частые боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, тревогу и немотивированный страх.
Наследственность не отягощена. В детстве была капризна, требовала к себе постоянного внимания. Рано научилась читать, до школы знала наизусть много стихов и песен. В школе училась хорошо, много занималась общественной работой, изучала иностранный язык. С большой ревностью отнеслась к рождению младшего брата (брат младше больной на 8 лет), резко ухудшились отношения с родителями. По окончании школы уехала в Москву и поступила на физико-математический факультет МГУ. Была чрезвычайно активна, общительна. Стремилась занять место лидера. Строго относилась к окружающим, резко вычеркивала из своей жизни лиц, которые не соответствовали ее требованиям.
Уже на младших курсах института познакомилась с будущим мужем. Первое время была влюблена, идеализировала его. Позже заметно охладела к нему, чувствовала разочарование, однако вынуждена была оформить с ним брак, так как была беременна. Приложила большие усилия, чтобы до родов закончить институт и устроиться на работу. После рождения ребенка вынуждена была сидеть с ним дома, хотя не чувствовала большой привязанности к сыну. Очень тяготилась этим. С мужем стали возникать бесконечные ссоры. На этом фоне появились приступы беспричинной тревоги. Все время чувствовала утомление, жаловалась на него мужу. Состояние ухудшалось всякий раз, когда он собирался уходить на работу. Муж решил взять отпуск, но весь месяц, пока он был дома и помогал ей, чувствовала себя очень плохо. Состояние улучшилось только тогда, когда через год после родов вновь вышла на работу. Почувствовала себя совершенно здоровой, решила поступить в аспирантуру.
